31岁女性仅轻度气短，双肺却弥漫分布粟粒状结节与囊泡，为何这种影像是罕见中的罕见？
病情回顾：患者为女性，31岁。2年前因轻度气短查CT发现双肺弥漫分布的粟粒状结节，伴散在囊泡影（图1），无发热、口干眼干等。抗结核治疗4个月后CT无改变。
【图1】胸部CT提示双肺弥漫分布的粟粒状结节伴散在囊泡影
辅助检查
肺功能：FEV1 占预计值84.3%，FEV1/FVC 73.88%，TLC 占预计值112.8%，弥散量占预计值64.0%；
ANA、抗ENA抗体谱：阴性；
气管镜：镜下正常。
随访及进一步检查
2年后该患者复查肺CT仍无明显变化。
查血清血管内皮生长因子D（VEGF-D）水平升高至3749pg/mL。
该患者无癫痫、皮肤或手指异常，无结节性硬化症家族史。因需与结节性硬化症鉴别，予筛查外周血TSC1和TSC2基因结果均为阴性 [1]。
肺部病理
因气胸行胸腔镜肺活检术，病理如图2。苏木精伊红染色可见肺组织内弥漫分布灶状致密的不典型梭状平滑肌细胞和囊泡，其中结节HMB45、平滑肌肌动蛋白、雌激素受体及孕激素受体染色阳性。
【图2】肺活检病理，左为苏木精伊红染色，可见肺组织内弥漫分布灶状致密的不典型梭状平滑肌细胞和囊泡；右为平滑肌肌动蛋白免疫组化染色。
最终诊断
肺淋巴管肌瘤病（LAM）
讨论：专盯女性的肺淋巴管肌瘤病如何诊治？
概述
LAM是一种好发于育龄期女性的罕见病，外周血血清VEGF-D升高有较高的诊断敏感性和特异性，临床表现为进行加重的气短、反复气胸或乳糜胸，晚期可发展至呼吸衰竭。
病理表现
其病理基础是异常增生的平滑肌样细胞和肺囊性病变，全肺从肺尖到肺底均匀受累（图3）。
【图3】肺淋巴管肌瘤病大体病理图
影像表现
典型肺CT表现为双肺弥漫分布的薄壁囊泡（图4）[3]，直径2-5毫米或更大，可有气胸、乳糜胸，而LAM其他影像表现包括：肺内多发结节、纵膈淋巴结肿大、胸膜下肺大泡、蜂窝肺、心包积液，部分患者可合并肾脏血管肌脂肪瘤或盆腔内淋巴管平滑肌瘤、腹膜后淋巴结肿大，其中肾脏血管肌脂肪瘤可出现局部出血，盆腔内淋巴管平滑肌瘤可破裂。
【图4】肺淋巴管肌瘤病典型肺CT表现
治疗
可试用雷帕霉素口服，有适应证的患者需要接受肺移植治疗。
双肺弥漫结节合并囊性变鉴别诊断
当双肺弥漫结节合并囊性变时需要考虑哪些疾病？可以参考肺弥漫性囊性病变的诊断流程中的「双肺弥漫囊性病变合并结节」部分：
肺朗格汉斯组织细胞增生症
多见于吸烟男性，肺CT为中上肺为主，囊腔大小不一、形状不规则，早期可表现为微结节，需筛查垂体、骨骼、皮肤受累情况；
淋巴细胞性间质性肺炎
中年女性多发，可见于干燥综合征、Castleman病、艾滋病或普通变异型免疫缺陷病患者，肺CT多为散在薄壁囊腔，以肺底或血管周分布为主，可有小叶中心性肺结节、间隔增厚、淋巴结肿大；
淀粉样变
可见于干燥综合征、多发性骨髓瘤所致的肾衰竭患者，肺CT为囊腔、结节、小叶间隔增厚、磨玻璃影、纵膈淋巴结肿大；
轻链沉积病
中年多发，有浆细胞异常增生及免疫球蛋白在肾脏、心脏、肝内沉积的表现，肺CT为直径2cm的薄壁圆形囊腔，可伴弥漫不规则形状结节、肺实变、纵膈淋巴结肿大
【图5】双肺弥漫结节伴囊性变鉴别诊断流程图
该病例提示我们，肺囊性变伴发弥漫粟粒结节时也可以为LAM的少见表现之一。LAM典型影像表现为双肺弥漫囊状影，但是部分LAM患者在胸部HRCT上可以看到少量结节。结节性硬化症患者合并肺部LAM可同时出现较多肺内结节，但是本例患者结合基因检查不符合结节型硬化诊断。本例以弥漫性粟粒性结节为特征呈现的LAM，实属LAM的罕见影像表现。
本例小结
罕见疾病的罕见表现：LAM典型影像表现为双肺弥漫囊状影，肺囊性变伴发弥漫粟粒结节为LAM的少见表现。
胸部影像特征可为我们提供鉴别诊断的思路，在当结节和囊性病变同时存在时，可从分别从「双肺弥漫结节」和「双肺弥漫囊性改变」两个路径分析可能的诊断。
参考文献 （可上下滑动浏览）
[1] Xu KF, Zhang W, Liu H. Miliary pulmonary lymphangioleiomyomatosis. AmJ Respir Crit Care Med. 2013,15;187(8):e15.
[2] W.Richard Webb,Charles B.Higgins.Thoracic Imaging.Pulmonary and CardiovascularRadiology.2nd edn.Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams &Wilkins,2011;pp.610-13.
[3] Gupta N, Vassallo R, Wikenheiser-Brokamp KA,et al.Diffuse CysticLung Disease. Part II.Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jul 1;192(1):17-29.
作者介绍
徐凯峰
北京协和医院呼吸科主任医师，教授，博士生导师。主要研究领域包括呼吸系统罕见疾病，如淋巴管肌瘤病、肺泡蛋白沉积症、肺动脉高压等；空气污染与慢性呼吸疾病；慢阻肺的慢病管理与康复；肺损伤、修复和纤维化机制等。承担多项国家重点课题。
来源｜订阅号：协和呼吸
作者｜徐凯峰、张伟宏、刘鸿瑞