【病机19条:精辟诠解】

一、诸风掉眩,皆属于肝。  

本条涉及的症状为“掉眩”,病因为“风”,病位所在的脏腑是“肝”。肝属木,木生风,肝为风脏,风气通于肝,肝病可以生风,发生以动为特征的证候。本条所论属于内伤,所指乃肝病生风引发的掉眩症状,属于内风范畴,如:肝热生风,肝阳化风,郁勃生风,此为肝脏本身的病证,又肾者水脏,主水藏精,真阴所寄,阴即水也,木赖水涵,精化为血,血能养肝,若肾阴内虚,水不涵木则木燥而生风,精虚血少,血不养肝则血虚而生风,此乃病在肾而证在肝,乙癸同源,肾病及肝。常用的如辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、滋阴平肝,或参介类以潜,石类以镇,或佐通络治掉等治法,俱按上述不同的证候与病机辨证以进,肝病如此,他脏之病亦如此,推此及彼,举一反三,细细推敲,必有所获。掉眩也有病不在肝者,如《内经·素问》有上气不足,头为之苦晕,目为之眩的记载,在《金匮要略》中亦有郁冒证的论述。治疗方面,上气不足所致眩晕,我常用黄风汤、补中益气汤为主方,至于郁冒证,《金匮要略》已有泽泻汤成法。

二、诸寒收引,皆属于肾。  

本节致病之因为“寒”,出现的症状是“收引”,病在五脏之“肾”。肾主北,在天为寒,在地为水,属阴中之阴而内藏元阳。《灵枢·本脏篇》曰:“经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨而利关节”。《灵枢·调经论》云:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之”。经脉喜温而恶寒,血气在经脉中,寒者泣涩,温者通利。若肾中元阳不足,内生阴寒,不能正常地温煦经脉,则经脉不利,气血行泣而失其畅行。同时“正气存内,邪不可干”,阳气既虚,血行不畅,局部经脉缺少血气的正常涵养,则寒邪乘隙袭入,寒主收引,寒邪痹阻经脉,初则关节疼痛,活动不利,久而出现经脉挛急,关节拘挛难以曲伸。按以上病机分析,本节所病之寒邪,既有阳虚之内寒,又有外寒之袭入,正虚邪客,内外合邪,虚实夹杂。如若病程冗长,除了阳气之虚,还有气血之损,以及久病所生之瘀,寒郁所酿之痰,陈寒不除,痰瘀难消,寒、痰、瘀三邪互结而成痼疾,已不能单纯应用温肾祛寒为治,宜以化瘀祛痰为主,佐入温经补虚,也许尚能减轻症状。以上所说的证候以经脉挛急,关节曲伸不利为主症,临床中也有因经脉挛急而出现局部肌肉、经脉疼痛者,如常见的腓肠肌痉挛,中医称之为转筋证,同样可以应用本节原文的理论指导治疗。所以读《内经》不能死啃,必须活解,要结合临床去思考、去理解、去引伸,否则,真所谓:尽信书,则不如无书。

三、诸气月贲郁,皆属于肺。  

张景岳解释:“月贲,喘急也。郁,痞闷也。” 肺主气,司呼吸,主肃降,因多种不同的原因造成肃降无权,肺气上逆,气结胸中,则出现胸部塞闷、呼吸急促的病症,故曰其病在肺。本节描述的症状类似以胸闷气急为主症的喘证,若兼有咳嗽痰多则为肺胀,伴以胸痛则与胸痹相近,兼有汗出肢冷脉微即为虚喘重证。临床所见如肺气大虚,气无所主,或如痰浊壅肺,气降受阻,均可出现呼吸失常,胸闷喘息的临床症状,皆属病在于肺之例。又肾为气之根,肾主纳气,大凡肾气大虚者肺气亦虚,下则摄纳无权,气不归根,上则肺气耗散,主气无力,以致气浮于上,胸闷喘息,肢冷汗泄,其病在肾,由肾及肺,此为虚喘之重者。尚有病起大怒,怒者气上,肝气迫肺而致胸闷喘息者,其病在肝,由肝及肺,这是实喘之一。所以出现月贲郁症状,除了肺脏本身以外,涉及肝肾二脏,病在的脏腑不同,病因病机亦不同,还有疾病性质的属虚属实、属寒属热的区别,治法迥异,必须详为辨析。 

四、诸湿肿满,皆属于脾。  

本节病证的症状是“肿满”,“肿”在全身皮肤,“满”为腹内胀满,肿者现于外而医者可见,满者病于内唯患者自知。引发的病因为“湿”,病在的脏腑是“脾”。脾属太阴,为卑滥之湿土,属阴中之至阴,性喜温燥而恶寒湿,号称阴土,脾居人体之中,转运上下,又称枢轴。但坤轴之旋运,赖阳气之温煦。如若脾阳内虚,一则土德不振,旋运失职,水谷精气不能依赖脾气散精而上归于肺,二则土不生金,肺虚则无力行其通调水道,下输膀胱之职能,于是水津不能四布,五经焉得并行,揆度失其常态,导致清者难升,浊者失降,水谷之湿郁而不化,积于腹中则气行受阻而发为胀满,外溢皮肤则积于肌腠而成浮肿,这是肿满之证生于脾病之正局。也有脾虚土不生金,肺虚卫失固密,外邪乘隙袭入,邪郁肌腠,肺失宣达,三焦失利,水道不通,以致水湿泛滥,发为浮肿,湿乘于脾,而致胀满,此属《金匮要略》之风水证,其病在肺,但细究病机,脾病亦包括在内,故立方用越婢加术汤、黄芪防已汤。再者肾为水脏而内寄元阳,元阳即真阳,亦称少火,少火生气,脾土有赖肾阳之温煦,肾阳不足,脾阳亦虚,旋运随之失职,脾不制水,肾难主水,气不化水,水湿停滞,溢于外则浮肿,郁于内则中满,治用《金匮要略》八味肾气丸合春泽汤之类,如若气为水阻,气水互结而水肿胀满严重者,治用实脾饮,此方以附子温肾,干姜温脾,白术健脾,茯苓渗湿,草果燥湿,木瓜化湿,大腹皮、木香、厚朴行气散满,再加一味甘草调和诸药,以上二种,乃肿满之证生于脾病的变局。按本条所云,水湿内停而生肿满,虽首责脾土,实非局限在脾。

五、诸痛痒疮,皆属于心。  

本节原文应改为“诸疮痛痒,皆属于心。”这样与前面四句的文法相符。以上证候在初起时患处皮肤微红而痒,疼痛尚轻,此后迅速加重,则局部皮肤掀红灼热,疼痛日益加重,李中梓云:“热轻则痒,热重则痛”。疮疡初起病轻,病轻则热轻,热轻则痒,延久病重,病重则热炽,热炽则痛,进而热极化火,血受火灼,腐而成脓,此类病证属于阳毒热证,阴疽不在其例。我治疗疮疖痈毒初起,常用《本草从新》所载之忍冬藤酒一方,该方由忍冬藤、生草与黄酒三味药物组成,药味少而药量大,符合《内经》“大方”的组方要求,方中忍冬藤用量特大为每剂五两(旧制),加入黄酒一碗同煎,忍冬藤与黄酒二味有清热解毒、活血通络的功用。治疗疔痈疮疖时一般不用凉血清心之品,这也印证了本节心字的涵义所在,虽然个别疔疮、发背重证,热毒炽盛时也可出现邪陷血分、高热不退、神识不清的症状,属于邪入营血、热伤心神,这属于疾病反常发展的个例。因此本节“皆属于心”的“心”字不能死扣,必须活解。  

六、诸痿喘呕,皆属于上。  

病机十九条中“上”、“下”二条的内容与其它各条不同,只有症状,没有病因,只有上下的部位,未点明确切的脏腑,因此学习时的思维空间与思考的广度更大。本节症状为痿、喘、呕吐,病变所在为上。上指上焦,即胸中,内藏心肺,其中的心与痿、吐二症无直接的关联,惟有肺与痿、喘、呕三症的关系密切,如《素问·痿论》曰:“五藏因肺热叶焦,发为痿躄。”又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。再则肺主气之降,肝气主气之升,一升一降,合为和平,若其人肺虚,金不平木,以致肺降不及而肝升太过,肝逆犯胃,胃气上逆而病呕吐与喘息,此类证候,治不在胃而在乎肺,或肺胃同治,叶香岩应用麦冬、沙参、枇杷叶、石斛、竹茹等治疗恶心呕吐的佐金平木法,临床中应用旋覆代赭汤治疗呕吐、气喘,俱属此类。以上痿、喘、呕三证发生皆系乎肺,故曰“皆属于肺”。但临床所见亦非尽然,举痿证而言,按《内经·素问》太阴阳明论“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”与《素问·生气通天论》中“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”的理论,笔者治疗痿证围绕清湿热、理中焦、补中虚、复中运的原则展开,重点在中焦脾胃,而非本条所讲的上焦肺。临床中下肢痿软无力的患者,表现为肺阴不足或肺肾阴虚、肝肾阴虚者也非罕见,但采用相应的清养肺阴、滋养肺肾、滋补肝肾的治法,疗效明显的不如清湿热、理中焦、补中虚、复中运的治法。 

七、诸厥固泄,皆属于下。  

本节涉及的症状有“厥”、“固”、“泄”,病变所在为“下”。“下”即“下焦”,五脏中位于下焦的有肝、肾二脏。厥,轻者四肢厥冷,重者人事不省,《素问·厥论》分厥证为寒厥与热厥,曰:“阳气衰于下则为寒厥,阴气衰于下则为热厥。”《内经》还有“肾气虚则厥”之说,都属于因虚至厥。阳气指元阳,阴气指元阴,肾气即元气,肾阴即元阴,皆藏于肾,为生命之根,由此可见厥证与肾密切相关,故曰“皆属于下”,“下”即“肾”也。再如血气奔逆之大厥,大怒血菀于上之薄厥,烦劳阳气内张之煎厥,以上三种厥证,大怒与烦劳皆属诱因,血气奔逆乃引发厥证的病机,肾阴不足乃本证的主要病因。良以肾阴大虚,水不制火,肝阳暴张,风火相煽,以致血气奔逆,升而不降,而成厥证,其病在肝,亦在乎肾,乙癸同源,肝肾同处下焦,亦符合“皆属于下”。总之,厥证从性质讲有虚寒、实热之异,从标本论,有在肾、在肝之别,从致病的原因来说,主要在于下焦之肾。固是前后不通,泄为二阴不固。肾主二阴,前后二阴之不约或不利,与肾的关系密切,亦系“皆属于下”之例。如常用之四神丸治五更泄泻,半硫丸治老年虚闭,右归丸、缩泉丸治遗尿或尿后余沥不尽,以及济生肾气丸、滋肾通关丸治小便癃闭证等,都按照其病在肾,治亦在肾的机理处理。

八、诸热瞀瘛,皆属于火。  

本节症状“热”、“瞀”、“瘛”,病因为“火”。热为发热;瞀,河间谓昏也,如酒醉而心火热甚,神浊昧而瞀昏;瘛,动也,惕跳动瘛。发热昏昧与抽搐症状同时存在,属于火邪所致。热者火之渐,火者热之极,热之与火,质本一体,程度不同而已。外感温热之邪,表邪内传,陷入厥少,每每出现发热、神昏、抽搐等危症。心藏神,主神明,中医把属于意识、思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心,当热病(不论伤寒、温病)极期,发热不退,营阴内耗,正虚邪陷,热入营血,邪犯厥少,除高热不退,口乾舌焦,尿少色赤以外,热伤心神,神无所主,神志昏瞀,热盛生风,风淫四末,四肢抽搐,甚者肢体僵直,角弓反张,归入痉厥范畴。瞀瘛症状多见于外感热病的极期。一般来说,温病初期,叶氏曰:“温邪上受,首先犯肺,”邪在上焦肺卫,不致于出现发热与瞀瘛并见的危重症状。亦有例外者,如高年营阴久虚,婴幼稚阴未充,或因所感邪热特甚,以致发病未几,随即内传,陷入心包,热扰心神,风因热起,此为逆传心包之证,属于热病之反常传变,证见高热、神昏,幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。邪陷营血与逆传心胞均属重证,症状有所类同,其病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别,治疗时,在祛邪与扶正的药物的应用上,孰主孰次,孰轻孰重,迥然不同。热病发展至热入心包或邪陷厥少的时候,热势已炽,热之极便是火,因此曰:“皆属于火”,这也符合五气俱从火化的道理。  

九、诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火。  

本节症状有“禁”、“鼓”、“慄”、“如丧神守”,病因是“火”。禁与噤通,失语,不出声也;鼓者鼓颔,战齿也;慄为身体抖动,即寒战;如丧神守,即神不守舍,轻度的精神失常。一般的风热外感与伤寒、温病初起,其邪在卫表,不致出现上述严重见症,当外感热病发病多日,高热不退,邪热炽盛,一则里热难以外达,阳郁不伸,出现真热假寒,寒战、战齿之假象,若兼见四肢厥冷,即为热深厥深,二则热伤心神,表现为失语及神不守舍。这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中亦可出现,属于表邪传里,里热炽盛的外感热病的剧期。不尔,势将入营劫液,直至耗血动血,昏昧狂乱,种种危象相继迭现。本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外,应当与上条一样具有发热症状,在原文中没有提及,属于省略。诸热瞀瘛与诸禁鼓慄,如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏(失语),前者伴有抽搐,后者兼见寒战、战齿,病因都是火邪,症状的差异,尤其后者出现了寒战、战齿的假象,只有通过病机分析,才能不为假象所惑,避免诊断与治疗失误,这正是“病机十九条”所体现的强调辨证的核心思想,显示了中医学的客观与科学。  

十、诸痉项强,皆属于湿。  

本节症状“痉”、“项强”,病因为“湿”。痉为肢体强直,项强是颈项强直不能转侧,二者性质相同,惟有程度上的区别,以上症状由湿邪所引发。对于本节原文,先贤颇有争议。姑且存而不论。

十一、诸逆冲上,皆属于火。  

本条涉及症状为“逆”、“冲上”,病因是“火”。逆为上逆,应降而反升为之逆,冲上即逆上,要注意这个冲字,它含有突然与相对严重的意思,与中风证的中字相近,冲上者,突然而较剧的逆上也。临床中突然出现而相对较重的逆上症状如外风引动内风,风气上逆,升而不降的中风;外感风热,挟痰迫肺,肺气上逆的咳喘,暑热犯胃,胃气逆上之呕吐等。火性炎上,暴病多实,李士材曰:“阳邪急速,其病必暴。”以上病证发病骤急,证情相对较重,属热属实者居多,热之极谓之火,故曰“皆属于火”。治疗方法,亦以清热、泻实、降逆为法。 

十二、诸腹胀大,皆属于热。  

本条症状“腹胀腹大”,病因为“热”。腹胀又兼腹大者,其证为臌,即现代医学的腹水征。按河间解释,“阳热气盛,则肿胀也。”李中梓曰:“大抵阳证必热,热者多实。”可见本条中“皆属于热”的热字不能单从字面去解释,它含有阳证、实证与热证的意思,但毕竟热证与实证、阳证不同,因此把它作阳证与热证解释也许更为恰当。不论气臌、水臌、血臌、虫蛊,多属于有余之阳证与实证,有表现为热证的,也有表现为寒证的。临床中治臌胀,如柴胡疏肝加吞苏合香丸治气臌,实脾饮、附子理中合五苓、已椒苈黄合四苓等治水臌,调营饮加减治血臌,以及十枣汤、舟车丸之攻逐等,用药有温有凉、有峻有缓,以消实积除胀满为其共同功用。 

十三、诸躁狂越,皆属于火。  

本节症状是“躁”、“狂越”,病因为“火”。躁与狂越均由心神失治所至。躁者自觉烦躁不安,神志不昧,其证尚浅;狂越者,昏狂无制,或登高而歌,或弃衣而走,病已危笃。躁与狂越皆系热扰心神,神明失治所致。临床中常见外感热病出现躁狂越症状者,躁证多见于气分无形热盛与阳明实热证中,为热扰心神之轻者,表现为神情烦躁,躁动不安,有时谵语而问之能答,应用辛凉重剂以清热,或投通腑泻实以泄热,热清则神安,自然告愈。狂者多见于邪陷厥少之候,热伤营阴,邪热炽盛,内陷心包,神明被扰,神识昏昧,胡言谵语,甚者登高而歌,弃衣而走,或伴肢痉项强,治用清营汤加吞安宫牛黄丸之类,以挽危急。此为热扰心神之极者,故曰“皆属于火”。  

十四、诸暴强直,皆属于风。  

本节症状“暴”、“强直”,病因为“风”。暴,形容发病之突然与病势之危重;强直,即颈项强直,四肢僵硬,角弓反张。对于四肢强直,角弓反张症状,在《金匮》称为痉证,分刚痉与柔痉,刚痉由外风所致,柔痉系内风引发,刚痉属外感,柔痉为内伤,外感之痉,起病急骤,内伤之痉,发展稍缓,但证情同样严重,而且具备风的特征。本条证候起病骤急,当属外感所致,由外邪袭伤而骤发强直症状者如小儿脐风(破伤风),亦包括热病邪犯营血,病入厥少之热极生风而致的痉搐者。“风性动”、“风者善行而速变”,正由于本证发病骤急、病情进展迅速、症状变化多端,具有动的特征,因此曰“皆属于风。”但脐风伤于外风袭入,热病中出现之强直症状为热极生风所引发,属于内风范畴,二者治法迥异,不可同日而语。  

十五、诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。  

本节所述症状是,在人体的某个部位,以手鼓之有声,声如鼓音,病因为热。人体各部以手鼓之有声者,唯有胸腹。中医在诊断臌胀证时也采用以手扣腹的诊法,听其声音,响亮如鼓声者为无形气滞,属气臌,音低而沉闷者乃有形邪积,为水臌、血臌、蛊臌之类。本节症状为扣之有声,声如鼓音,系中空无物之特征,常见于气臌。气臌由肝失疏泄,气滞失运,结于腹中,引起腹胀,甚者腹大,病邪为郁结之气,其证为实但未必属热,治疗方药如柴胡疏肝合沉香苏合丸,药性偏于辛温,符合“藏寒生胀满”之经旨,故“皆属于热”的热字,也不宜纯作热邪、热证解释,姑且存而不论。

十六、诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火。  

本文提到的症状有“胕肿”、“疼酸”、“惊骇”,病因为“火”。张景岳《类经》把胕肿解释为浮肿,似乎不妥。《医经精义》把胕肿改为跗肿,跗者足跗,即足背浮肿,比较合适。临床中出现足部浮肿,伴有酸痛,同时因此而出现惊骇不安之状者,如丹毒(急性淋巴管炎),热痹(急性痛风性关节炎、急性风湿性关节炎)等,这些证候除了足部局部肿痛以外,往往兼有患处皮肤焮红,抚之灼热,由于疼痛烈剧,怕按怕碰,往往会出现惊骇不安之状。上述证候,属于阳证、实证,且为热之甚者,热之极便是火,故曰“皆属于火。”本节原文也不能死读,不能被胕(跗)字印定眼目,要举一反三,不论肢体任何部位出现上述症状者,同样符合“皆属于火”的病机特点,治则亦基本类同。  

十七、诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。  

本节症状有“转”、“反戾”与“水液浑浊”,病因为“热”。转为扭转,反为角弓反张,戾为曲,即曲身,水液指小便。凡出现肢体扭曲,角弓反张而尿黄混浊者,由热邪所引发。在病机十九条中论述肢体扭曲、四肢强直、角弓反张症状者,有“诸痉项强,皆属于湿”,“诸暴强直,皆属于风”,与本条“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”,涉及的病因有湿、风、热三种。湿为阴邪,热为阳邪,风为百病之长,三者的属性不同而引发的症状相同,因此本节原文中水液浑浊的现象,是反映热邪致病的症状特点之一,也是与由风湿二邪致病相区别的辨证要点之一。由此可见病机十九条十分强调辨证的重要,必须根据细微的症状变化,通过辨证,才能进行正确的病机分析,进而确立恰当的治则方药,获取疗效。有人把水液浑浊作为一个并列的症状进行诠释,似乎欠妥。  

十八、诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。  

本节无具体症状,只指出“水液澄澈清冷”,病因为“寒”。水液,泛指人体所有的排泄物,澄澈清冷即透明稀薄,与上条水液浑浊之稠厚浓浊相对照,作为鉴别证候之寒热虚实的辨证方法。例如:痰热咳嗽者痰稠厚,风寒咳嗽者痰稀白;痈毒的脓液稠黄,阴疽的脓液清稀;经血色淡而稀多虚寒,稠厚色深为实热;腹泻之大便清稀多水为虚寒,稠厚恶臭属实热;外感鼻塞涕出稠厚者属风热,涕出清稀者多风寒;小便量多清澈为寒,量少混黄属热;带下清稀如水为虚寒,浓稠色黄为实热;呕吐物完谷不化为寒,腐浊酸臭属热等,都是临证时常用的辨证依据。寒热虚实之阴阳有别,治则方药亦迥然不同,本条所指并非一个特定的证候,而是一种辨证的方法,病机十九条体现了辨证在中医治疗中的重要地位。  

十九、诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。  

本条症状有“呕”、“吐酸”、“暴注下迫”,病因为“热”。呕是呕吐;吐酸即呕酸,或曰泛酸;暴者形容起病急重;注,“一泻如注,”形容泻势之甚;暴注即严重的急性腹泻;下迫,肛门的窘迫症状,如里急后重。急性腹泻,一泻如注,伴有里急后重,以及呕吐,泛酸者,属于实热证,如急性胃炎、急性肠炎之类。胃统六腑,六腑以通为用,胃气以降为顺,今热邪与宿食互结,壅积在胃,胃气不降而反上逆,遂致呕吐,吐酸。热壅肠道,小肠不能受承,大肠无以化物,传导失其常度而腹泻,暴注下迫。凡此皆为实热之证,故曰皆属于热。如三黄泻心汤,既治胃家实热之呕吐、泛酸,亦可通因通用治疗实热腹泻。

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