梗阻性黄疸的发病原因和起因
梗阻性黄疸病因概要：
梗阻性黄疸的病因主要为：癌肿直接穿破邻近胆管并堵塞胆管;穿入胆管的癌肿组织发生坏死、脱落，形成瘤栓，下降至肝外胆管阻塞胆道;梗阻性黄疸的起因是穿入胆管的癌肿组织坏死伴出血，形成含癌细胞的血栓块，阻塞胆道。
梗阻性黄疸详细解析：
发病机制
癌肿侵入胆道导致梗阻性黄疸有3种方式：①癌肿直接穿破邻近胆管并堵塞胆管;②穿入胆管的癌肿组织发生坏死、脱落，形成瘤栓，下降至肝外胆管阻塞胆道;③梗阻性黄疸的起因是穿入胆管的癌肿组织坏死伴出血，形成含癌细胞的血栓块，阻塞胆道。此外，另一种可能存在的机制是门静脉内癌栓向邻近胆管侵入，阻塞胆道。
梗阻性黄疸的基本病变是胆道梗阻，但其引起的血液、免疫系统及一些重要脏器的病理生理改变是巨大的。急性梗阻性黄疸的病理生理多种多样，可致水、电解质及酸碱失衡、高胆红素血症、内毒素血症、肝肾功能损害、凝血功能改变等。其中，凝血功能改变、内毒素血症及肾功能损害是导致患者死亡的梗阻性黄疸的重要原因。凝血功能障碍：梗阻性黄疸患者术中、术后手术创面广泛、迅猛而难以控制的大量渗血常是困扰手术医师的难题。由于梗阻性黄疸时胆盐不能排入肠道，可引起脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K等吸收障碍，尤其是导致维生素K缺乏，使肝脏不能合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等，引起皮肤黏膜下出血及胃肠道出血等。黄疸时，还可因血液凝固功能降低、纤维蛋白原分解增加、纤溶酶原减少、网状内皮系统功能障碍，使促凝血物质消除减少、维生素K吸收障碍、继发肝损害而致各凝血因子缺乏等。可引起弥散性血管内凝血(DIC)。因肝脏凝血因子合成障碍，梗阻性黄疸常可致出血倾向、内毒素血症(endotoxemia，ETM)，这是梗阻性黄疸患者术后死亡率增高的重要原因之一。
文献报道，梗阻性黄疸时ETM的发生率为24%～81%。梗阻性黄疸时发生ETM的机制尚未完全明确，梗阻性黄疸的病因一般认为与肠道中胆盐缺乏、网状内皮系统(尤其是Kupffer细胞)功能受抑及免疫机能降低有关。梗阻性黄疸时，肠腔中缺乏胆汁是影响细菌移位的主要因素。胆汁缺乏致使肠黏膜通透性增加。胆盐形成于肝脏，占胆汁固体成分的50%～70%，其分子具有双极性，结合胆盐以其去垢作用发挥重要的生理功能。胆盐能与肠腔中的内毒素结合成不易吸收的复台物。
内毒素是革兰阴性细菌细胞壁的一种组成成分，有很强的免疫源性，可对人体造成一系列损害。梗阻性黄疸可引起系统性内毒素血症。肠道内缺乏胆盐促进细菌生长及细菌移位，使内毒素进入门静脉系统。而肝脏Kupffer细胞的清除力受抑制，则允许内毒素进入体循环。该细胞的主要任务是分隔和消灭肠道经过门静脉的内毒素。肝脏对内毒素的第一步摄取由Kupffer细胞介导，然后以一种脂多糖形式转运到肝细胞中进一步解毒。多数研究发现，Kupffer细胞对内毒素的摄取不是受体介导的，而是通过非特异性的胞饮作用。
另一个梗阻性黄疸的原因是肠道缺乏免疫球蛋白A(IgA)。IgA可防止革兰阴性菌黏附到黏膜上皮，而IgA主要来源于胆汁。肠腔中缺乏胆汁还可使肠蠕动减弱，细菌繁殖增多。此外，梗阻性黄疸时中性粒细胞的趋化作用和单核细胞吞噬功能均受到损害。维生索A对体液和细胞免疫均有辅助作用，可稳定溶酶体膜，提高免疫反应的强度。以上是梗阻性黄疸时内毒素血症形成及发展的重要因素。
急性肾功能衰竭是梗阻性黄疸的又一危险因素。文献报道，约60%～70%的梗阻性黄疸患者术后发生肾小球滤过率下降，急性肾功能衰竭的总发生率平均为8%。梗阻性黄疸时肾功能障碍有多方面因素，诸如血液动力学改变、体液内环境失衡、内毒素血症及高胆红素血症等。此外，梗阻性黄疸时几种调节钠和水平衡的激素失常是梗阻性黄疸的一重要原因。梗阻性黄疸时心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide)升高3倍，在动物试验时胆总管结扎后心房钠尿肽即升高，黄疸不减退则保持高水平。虽然醛固酮升高并有肾损害，但患者仍袁现为较高的尿钠排泄和正常尿量，表明梗阻性黄疸时虽有肾小球滤过率减少，但因心房钠尿肽升高，尿钠排泄仍较高。心房钠尿肽升高是由于心脏功能受到干扰以及高胆红素血症引起心房钠尿肽释放。实验表明，胆总管结扎后的大鼠3日后即有心脏收缩功能下降。心肌功能障碍和低血容量同时作用可引起血液动力学障碍及肾功能衰竭。
梗阻性黄疸病因概要：
梗阻性黄疸的病因主要为：癌肿直接穿破邻近胆管并堵塞胆管;穿入胆管的癌肿组织发生坏死、脱落，形成瘤栓，下降至肝外胆管阻塞胆道;梗阻性黄疸的起因是穿入胆管的癌肿组织坏死伴出血，形成含癌细胞的血栓块，阻塞胆道。
梗阻性黄疸详细解析：
发病机制
癌肿侵入胆道导致梗阻性黄疸有3种方式：①癌肿直接穿破邻近胆管并堵塞胆管;②穿入胆管的癌肿组织发生坏死、脱落，形成瘤栓，下降至肝外胆管阻塞胆道;③梗阻性黄疸的起因是穿入胆管的癌肿组织坏死伴出血，形成含癌细胞的血栓块，阻塞胆道。此外，另一种可能存在的机制是门静脉内癌栓向邻近胆管侵入，阻塞胆道。
梗阻性黄疸的基本病变是胆道梗阻，但其引起的血液、免疫系统及一些重要脏器的病理生理改变是巨大的。急性梗阻性黄疸的病理生理多种多样，可致水、电解质及酸碱失衡、高胆红素血症、内毒素血症、肝肾功能损害、凝血功能改变等。其中，凝血功能改变、内毒素血症及肾功能损害是导致患者死亡的梗阻性黄疸的重要原因。凝血功能障碍：梗阻性黄疸患者术中、术后手术创面广泛、迅猛而难以控制的大量渗血常是困扰手术医师的难题。由于梗阻性黄疸时胆盐不能排入肠道，可引起脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K等吸收障碍，尤其是导致维生素K缺乏，使肝脏不能合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等，引起皮肤黏膜下出血及胃肠道出血等。黄疸时，还可因血液凝固功能降低、纤维蛋白原分解增加、纤溶酶原减少、网状内皮系统功能障碍，使促凝血物质消除减少、维生素K吸收障碍、继发肝损害而致各凝血因子缺乏等。可引起弥散性血管内凝血(DIC)。因肝脏凝血因子合成障碍，梗阻性黄疸常可致出血倾向、内毒素血症(endotoxemia，ETM)，这是梗阻性黄疸患者术后死亡率增高的重要原因之一。
文献报道，梗阻性黄疸时ETM的发生率为24%～81%。梗阻性黄疸时发生ETM的机制尚未完全明确，梗阻性黄疸的病因一般认为与肠道中胆盐缺乏、网状内皮系统(尤其是Kupffer细胞)功能受抑及免疫机能降低有关。梗阻性黄疸时，肠腔中缺乏胆汁是影响细菌移位的主要因素。胆汁缺乏致使肠黏膜通透性增加。胆盐形成于肝脏，占胆汁固体成分的50%～70%，其分子具有双极性，结合胆盐以其去垢作用发挥重要的生理功能。胆盐能与肠腔中的内毒素结合成不易吸收的复台物。
内毒素是革兰阴性细菌细胞壁的一种组成成分，有很强的免疫源性，可对人体造成一系列损害。梗阻性黄疸可引起系统性内毒素血症。肠道内缺乏胆盐促进细菌生长及细菌移位，使内毒素进入门静脉系统。而肝脏Kupffer细胞的清除力受抑制，则允许内毒素进入体循环。该细胞的主要任务是分隔和消灭肠道经过门静脉的内毒素。肝脏对内毒素的第一步摄取由Kupffer细胞介导，然后以一种脂多糖形式转运到肝细胞中进一步解毒。多数研究发现，Kupffer细胞对内毒素的摄取不是受体介导的，而是通过非特异性的胞饮作用。
另一个梗阻性黄疸的原因是肠道缺乏免疫球蛋白A(IgA)。IgA可防止革兰阴性菌黏附到黏膜上皮，而IgA主要来源于胆汁。肠腔中缺乏胆汁还可使肠蠕动减弱，细菌繁殖增多。此外，梗阻性黄疸时中性粒细胞的趋化作用和单核细胞吞噬功能均受到损害。维生索A对体液和细胞免疫均有辅助作用，可稳定溶酶体膜，提高免疫反应的强度。以上是梗阻性黄疸时内毒素血症形成及发展的重要因素。
急性肾功能衰竭是梗阻性黄疸的又一危险因素。文献报道，约60%～70%的梗阻性黄疸患者术后发生肾小球滤过率下降，急性肾功能衰竭的总发生率平均为8%。梗阻性黄疸时肾功能障碍有多方面因素，诸如血液动力学改变、体液内环境失衡、内毒素血症及高胆红素血症等。此外，梗阻性黄疸时几种调节钠和水平衡的激素失常是梗阻性黄疸的一重要原因。梗阻性黄疸时心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide)升高3倍，在动物试验时胆总管结扎后心房钠尿肽即升高，黄疸不减退则保持高水平。虽然醛固酮升高并有肾损害，但患者仍袁现为较高的尿钠排泄和正常尿量，表明梗阻性黄疸时虽有肾小球滤过率减少，但因心房钠尿肽升高，尿钠排泄仍较高。心房钠尿肽升高是由于心脏功能受到干扰以及高胆红素血症引起心房钠尿肽释放。实验表明，胆总管结扎后的大鼠3日后即有心脏收缩功能下降。心肌功能障碍和低血容量同时作用可引起血液动力学障碍及肾功能衰竭。
