《内外伤辨惑论》【补中益气汤】高建忠读后感
补中益气汤
【黄芪（劳役病热甚者一钱）、甘草炙,以上各五分；人参去芦、升麻、柴胡、橘皮、当归身酒洗、白术，以上各三分。】
这是李东垣补中益气汤的本来面目。
方中黄芪、炙甘草用量最大,各用5分,不足2克。劳役病热甚者始用一钱, 3克多。升麻、柴胡与人参、橘皮、当归身、白术等量,各用3分,不足1克。
一剂药的总剂量是10克左右，对我们现在的临床通常是不可能的。
当然,口父咀、顿服对用量有一定的影响,药材质量对用量也有一定的影响。
后世医家使用补中益气汤,有剂量渐增趋势。
赵献可在《医贯》中说:"古方只有黄芪一钱,其余各三分。薛立斋常用参、芪各半钱,白术一钱,当归一钱,陈皮七分,升麻、柴胡各五分,进退加减,神应无穷。如病甚者,参、芪或三钱五钱,随症加用。"
我们现在的临床,似乎不可能用如此小剂量的补中益气汤。但原方这种用量,至少对我们肆意加大剂量有一定的警示作用。在我们不能肯定大剂量确实比小剂量疗效好的时候,我们应该尽可能使用小剂量。
【上件口父咀,都作一服,水二盏,煎至一盏,去渣,早饭后温服。如伤之重者,二服而愈,量轻重治之。】
值得注意的是,补中益气汤所治证表现为:发热、头疼、气喘、口渴、脉洪大,有误辨为白虎汤证的可能。而对这样一个病人,可以说既重又急,所用补中益气汤的剂量又如此小,但疗效极好,一服即愈。伤之重者,才需二服。
原方服法是早饭后温服,而不是空腹服。
【立方本指】
下面是补中益气汤的方解。
【夫脾胃虚者,因饮食劳倦,心火亢甚,而乘其土位,其次肺气受邪。】
饮食劳倦是病因。
《难经·四十九难》中有“饮食劳倦则伤脾"之说。
饮食劳倦引起脾胃虚,即土虚。五行关系中,火生土,土生金。土虚则相对火亢,故李东垣说“心火亢甚,而乘其土位"。李东垣在《脾胃论》中阐述为“至而不至者,谓从后来者为虚邪,心与小肠来乘脾胃也"。
土虚则金虚,易受邪侵,故李东垣说“其次肺气受邪"。李东垣在《脾胃论》中闸述为“所生受病者,言肺受土、火、木之邪而清肃之气伤,或胸满、少气、短气者,肺主诸气,五脏之气皆不足,而阳道不行也"。
【须用黄芪最多,人参、甘草次之。脾胃一虚,肺气先绝,故用黄芪以益皮毛而闭腠理,不令自汗,损其元气。上喘气短,人参以补之。心火乘脾,须炙甘草之甘温以泻火热,而补脾胃中元气;若脾胃急痛并太虚,腹中急缩者,宜多用之。经云:急者缓之。】
“肺主诸气”,肺气虚可致“五脏之气皆不足". "阳道不行",因此方中以擅长补肺气之黄芪为君,"用黄芪最多"。而补脾胃之气的人參、甘草“次之"。
《汤液本草》中记录: “东垣云:黄芪、人参、甘草三味,退热之圣药也。
《灵枢》曰:卫气者,所以温分肉而充皮肤,肥腠理而司开阖。黄芪即补三焦,实卫气,与桂同,特益气异耳….
“退热”是基于治疗“阴火”为病而言。黄芪之功重在“补三焦”之气, “实卫气”。而三焦之气、卫气皆源于肺气的布化。简言之,黄芪之功重在“补肺气"。
《汤液本草》黄芪条下:“气温,味甘,纯阳。" "《象》云:治虚劳自汗,补肺气,入皮毛,泻肺中火。”"《心》云:补五脏诸虚不足而泻阴火,去虚热,无汗则发之,有汗则止之。”可供参考。
人参, 《汤液本草》中记录:“气温,味甘。”"《象》云:治脾肺阳气不足,及能补肺,气促,短气少气,补而缓中,泻脾肺胃中火邪,善治短气。非升麻为引用不能补上升之气,升麻一分,人参三分,为相得也。若补下焦元气,泻肾中火邪,茯苓为之使。”
人参之功,重在补脾胃之气。同时,上可补肺气,下可补元气。
《神农本草经》中说,人参“主补五脏”
人身诸气,来源于元气,充养于脾胃之气,布化于肺气。人参“补五脏”是基于其补脾胃之气、补元气而言;黄芪“补五脏诸虚"是基于其补肺气而言。
甘草, 《汤液本章》中记录: "《内经》曰:脾欲缓,急食甘以缓之。甘以补脾、能缓之也,故汤液用此以建中。""《象》云:生用大泻热火,炙之则温,能补上焦、中焦、下焦元气。和诸药相协而不争,性缓善解诸急,故名国老。”
炙甘草甘温,功在补脾胃之气。当然,缓急止痛也是其长。
需要指出的是,生甘草泻火,而炙甘草是没有泻火之功的。方书中多言甘草甘平,其实,临床所用,生甘草甘寒,炙甘草甘温，无平可言。
炙甘草不泻火,人参、黄芪也不泻火,因甘温之药是不可能泻火的。而书中所说甘温泻火热,是指甘温之药通过“补其中"而可以治疗由中虚(气虚)引起的阴火内生的病变。事实上,阴火盛时,必须在甘温补中基础上加入“甘寒以泻其火”才可以治愈。
【白术苦甘温,除胃中热,利腰脐间血。】
白术，苦甘温之药,怎么能除热?也许通过苦燥、甘补、温散,使湿去正复,阴火自去(或助益于治疗阴火)。
白术可“利腰脐间血”,笔者始终不能理解。但在临床上,笔者常用较大剂量的白术为君，治疗腰困、腰痛病变,取效良好。
《汤液本草》中记录:“本草在本条下无苍、白之名,近世用白术治皮间风,止汗消痞,补胃和中,利腰脐间血,通水道,上而皮毛,中而心胃,下而腰脐,在气主气,在血主血。”
反复阅读这段文字,体悟到白术诸般功用在于苦温去湿。《汤液木草》中引用洁古的话为“除湿利水道"。湿去则脾运胃升(我们现在多用"脾升”一词),阴火自散。湿去则腰脐间气畅血通。
【胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之,引黄芪、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解,而实其表也;又缓带脉之缩急。二味苦平,味之薄者,阴中之阳,引清气上升也。】
升麻, 《汤液本草》中记录:"阳明经本经药。”"《心》云:发散本经风邪。元气不足者,用此于阴中升阳气上行。""《象》云:……若补脾胃,非此为引用不能补。"
柴胡, 《汤液木草》中记录:“少阳经、厥阴经行经之药。"“东垣云: …能引胃气上行升腾,而行春令是也。" "海藏云:能去脏腑内外俱乏,既能引清气上行而顺阳道,盖以少阳之气,初出地之皮为嫩阳,故以少阳当之。”
《脾胃论》中说,升麻“引胃气上腾而复其本位,便是行春升之令"。柴胡"引清气行少阳之气上升"。
后学李时珍在《本草纲目》中说:“升麻引阳明清气上行,柴胡引少阳清气上行,此乃禀赋素弱,元气虚馁,及劳役饥饱生冷内伤,脾胃引经最要药也。”
一年之计在于春,春升则万物生。应象于人可以说:一身之计在于少阳,少阳升则生化不息。罗天益在《卫生宝鉴》中记录李东垣的言论有: “少阳用事,万物方生,折之则绝生化之源,此皆奉生之道也。”补中益气汤所治证为内伤脾胃致脾胃之气不足,不能上升而反下陷。在黄芪、人参、炙甘草补不足的同时,加用升麻、柴胡引脾胃之气上升,恢复胃中精气“上输于脾""上归于肺"之能。
应该说,升麻、柴胡之用是本方中点睛之笔,没有升麻、柴胡也就不称其为补中益气汤。也就是说,在补中益气汤的加减中,原则上是不可以去掉升麻、柴胡的。
需要注意的是,李东坦在构建内伤学说时,在传统脏腑虚实补泻法的基础上,创造性地加入了“脏气法时升降浮沉补泻法"。
《医学启源》中有“五脏补泻法”“用药升降浮沉补泻法”“脏气法时补泻法”,可参阅。
李东垣在构建内伤学说时,所使用的药物学理论,是在传统的四气五味、有毒无毒等理论的基础上,加入了张元素所创制的“气味厚薄升降浮沉理论”和"药物归经与引经报使理论"。
从《汤液本草》中可以看到,李东垣曾著有《药类法象》一书。所谓“法象”,应该是《素问,阴阳应象大论》之"应象”之意,高士宗解释说: “天地之阴阳,应象于人身;人身之阴阳,应象于天地。”在《药类法象》一书中,有“用药法象”“药类法象”等。只有明白“易水学派”的药物学理论,才有可能明白“易水学派”的制方用药。学习“易水学派”的药物学理论,王好古所著的《汤液本草》是一本很重要的著作。
【气乱于胸中,为清浊相干,用去白陈皮以理之,又能助阳气上升,以散滞气，助诸甘辛为用。】
脾主运化水湿,脾胃为一身气机升降之枢纽。脾胃虚则脾运不及,水湿易停,故用白术去水湿;脾胃虚则升降失司,气陷气滞、故用陈皮散滞气。
《汤液木》陈皮条下:《心》云:导胸中滞气,除客气。有白术则补脾胃,无白术则泻脾胃。然勿多用也。
《脾胃论》中说,橘皮"以导气,又能益元气,得诸甘药乃可,若独用泻脾胃"。
方中橘皮苦温,功在理上、中焦气机,一有助于脾胃生化.二有助于清气上行。
方解中没有提到当归。《脾胃论》中说当归身“以和血脉”。
《汤液本草》当归条下记录:"易老云:用头则破血,用尾则止血,若全用则一破一止,则和血也。入手少阴,以其心主血也;入足太阴,以其脾裹血也;入足厥阴,以其肝藏血也。”
方中所用酒洗当归身,功不在补益,而在和血脉。当归当与橘皮对等,一以和血,一以理气。气血畅行,有利于清气升发,有利于气机升降的恢复。
这样分析下来,方中当归是不可以用补血之白芍药代替的。当然,也不可以用赤芍药等活血药代替。因病属不足,当归不伤正而赤芍药等其他活血药伤正。
补中益气汤方中八味药,用“东垣先生药类法象”分析:
黄芪、人参、甘草、白术、陈皮、当归6味属“湿化成"类;
升麻、柴胡属“风升生”类。
方中没有出现“热浮长" “燥降收" “寒沉藏”类药物。
可以这样说,原方8味药,是在治疗脾胃本脏的基础上加用了“春升”的药物。没有涉及“夏浮"“秋降"“冬藏"的药物。
当然,在临床实际用方过程中,有时需要作对应的加减,也许会加用到“夏浮” “秋降" “冬藏”的药物。但是,我们在加减过程中,一定要有“升浮降沉”这套理论在指导,才可以真正会用、用好补中益气汤。
上文中我们讨论过原方中当归可不可以用白芍药代替,或赤芍药代替,从“药类法象”中分析也是不可以的。因为当归属于“湿化成"类,白芍药、赤药药属于“爆降收”类。那么,能不能用川芎代替?不能,川芎属“风升生”类。
实际应用中,有学者喜欢常规加用茯苓利湿健脾。茯苓属“燥降收"类.不利于清气上行。
【口干、嗌干，加干葛。】
补中益气汤证的第一个兼见症竟然是口干咽干。
后世医家在临床上见“口中和”始用补中益气汤,见口干咽干慎用或禁用补中益气汤，不知从何学来？
兼见口干、咽干,既不是加用麦冬、玄参、天花粉,也不是加用黄芩、射干、山豆根,而是加用干葛。不降反升,因证属清气不升，津不上承。
葛根,在《汤液木草》中记录:"《象》云:治脾虚而渴,除胃热,解酒毒,通行足阳明经之药。" "《心》云:止渴升阳。”“《珍》云:益阳生津,勿多用,恐伤胃气。虚渴者,非此不能除。”
临床上,这种用方用药的理念和定力是需要我们学习和传承的。
【脾胃气虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气,荣血大亏,荣气不营,阴火炽盛,是血中伏火日渐煎熬,血气日减,心包与心主血,血减则心无所养,致使心乱而烦,病名曰玩悗。悗者,心惑而烦闷不安也,故加辛甘微温之剂生阳气,阳生则阴长。或曰:甘温何能生血?曰：仲景之法,血虚以人参补之,阳旺则能生阴血,更以当归和之。少加黄柏以救肾水,能泻阴中之伏火。如烦犹不止,少加生地黄补肾水,水旺而心火自降。】
阴火因脾胃气虚而生,反过来阴火又可耗伤脾胃之气。阴火不但可以伤气,也能伤血,血不养心可引起心乱而烦。这样说理似也能通,但总有一种为说理而说理的感觉。
实际上,从治疗来看,是在补中益气汤基础上加用了黄柏、生地泻阴火。可以这样说:这个以心乱而烦为主要表现的悗病,是在内伤脾胃的基础上,阴火内扰心神引起的。治疗需要在补中益气汤补中升阳基础上加用泻阴火之法。似乎没必要为了说理而掺入血虚、生血之说。
后世医家多把补中益气汤作为李东垣内伤脾胃学说的代表方剂。李东垣内伤学说的三大治则是补中、升清、泻阴火,而补中益气汤只体现了补中、升清两大治则。如加上黄柏、生地泻阴火,则三大治则得到完整的休现。
后世医家多把补中益气汤作为“甘温除热”的代表方剂,但甘温除热往往是需要用到泻阴火药物的。
【如气浮心乱,以朱砂安神丸镇固之则愈。】
此处的气浮心乱,是指使用补中益气汤之后出现的?还是没用补中益气汤、起病即气浮心乱?
无论哪一种情况,在内伤病中,朱砂安神丸都应属于治标之方。
2021.08.19.万方醒真校对整理。