偏头痛诊疗指南
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偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，其病情特征为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部，可合并自主神经系统功能障碍如恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，约 1/3 的偏头痛患者在发病前可出现神经系统先兆症状｡偏头痛为第六位致残性疾病｡除疾病本身可造成损害外，还可以导致脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死等｡偏头痛还可与多种诸如焦虑、抑郁的疾病共患｡
偏头痛的急性期治疗和预防治疗
(一)防治原则
1.基本原则
①积极开展患者教育；
②充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；
③药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，注意循证地使用｡
2.患者教育
偏头痛是目前无法根治但可以有效控制的疾患，应该积极地开展各种形式的患者教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标；应教育患者保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素；应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义｡
3.非药物预防
识别和避免偏头痛诱发因素很重要｡逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对患者均有益｡
(二)急性期药物治疗
快速，持续镇痛，减少头痛再发生，恢复患者的正常生活状态｡
(1)对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚剂型有口服剂(片剂、混悬液、混悬滴剂)、肛门栓剂及注射液多种，可满足不同患者人群的需求｡本药可用于对阿司匹林或其他非甾体抗炎药(NSAIDs)过敏、不耐受或不适于应用者，3 个月以上婴儿及儿童也可应用｡
(2)布洛芬
可用于 6 个月以上的儿童｡
(3)萘普生萘
普生有口服剂、肛门栓剂及注射液｡口服：250~1000 mg，直肠给药：1 次 250 mg，静脉给药：275 mg，可用于 6 岁以上或体重 25 kg 以上的儿童｡
(4)双氯芬酸
双氯芬酸有口服剂、肛门栓剂及注射液｡口服吸收迅速且完全，起效较快，最好于饭前吞服｡服用胶囊起效更快，且胶囊疗效优于片剂｡双氯芬酸治疗偏头痛急性发作可有效改善疼痛及相关症状，但应注意肝损伤及粒细胞减少等不良反应｡
(5)阿司匹林
阿司匹林的剂型有口服剂、肛门栓剂及注射制剂｡泡腾片是近年来开发应用的一种新型片剂，每片 0.3 g 或 0.5 g，服用时放入温水 150~250 ml 中溶化后饮下，特别适用于儿童、老年人以及吞服药丸困难的患者｡阿司匹林赖氨酸盐(赖安匹林)，可用于静脉或肌内注射，每次 0.9~1.8 g｡10 岁以上的儿童可单用阿司匹林或与甲氧氯普胺合用｡
(6)复方制剂
常用复方制剂包括阿司匹林、对乙酰氨基酚及咖啡因的复方制剂，对乙酰氨基酚与咖啡因的复方制剂，双氯酚酸与咖啡因的复方制剂｡其中合用的咖啡因可抑制磷酸二酯酶，减少 cAMP 的分解破坏，使细胞内的 cAMP 增加，从而发挥广泛的药理作用，包括收缩脑血管减轻其搏动幅度，加强镇痛药的疗效等｡要注意，合用的咖啡因会增加药物依赖、成瘾及药物过量性头痛的危险｡
(7)其他药物
甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗｡
苯二氮䓬类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失｡因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者｡
阿片类药物有成瘾性，可导致药物过量性头痛并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐｡仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者，在权衡利弊后使用｡肠外阿片类药物，如布托啡诺，可作为偏头痛发作的应急药物，即刻镇痛效果好｡
处方药
(1)曲坦(triptan)类药物
曲坦类药物为 5-羟色胺 1B/1 D 受体激动剂，能特异地治疗偏头痛的头痛｡
(2)麦角胺类药物
麦角胺类药物治疗偏头痛急性发作的历史很长，但判断其疗效的随机对照试验却不多｡
(3)降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂
CGRP 受体拮抗剂(gepant 类药物)通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，且该过程不导致血管收缩｡
(4)复方制剂
麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中重度的偏头痛发作｡
4.选药原则
应根据头痛的严重程度、伴随症状、既往用药情况及患者的个体情况而定｡药物选择的方法有：
①分层法：基于头痛程度、功能受损程度及之前对药物的反应选药｡
②阶梯疗法：每次头痛发作时均首先给予非特异性药物治疗，如治疗失败再给予特异性药物治疗｡分层法治疗组不良反应稍高于阶梯法，但不良反应均较轻，仅表现为乏力、头晕、感觉异常等常见的曲坦类药物不良反应｡
药物使用应在头痛的早期足量使用，延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高｡有严重的恶心和呕吐时，应选择胃肠外给药｡甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗｡
为预防药物过量性头痛，单纯 NSAIDs 制剂的使用在 1 个月内不能超过 15 天，麦角碱类、曲坦类、NSAIDs 复合制剂则不超过 10 天｡
(三)预防性药物治疗
1.预防性治疗目的
对患者进行预防性治疗的目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少失能、增加急性发作期治疗的疗效｡
2.预防性治疗有效性指标
预防性治疗的有效性指标包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及急性期对治疗的反应｡
3.预防性药物治疗指征
通常，偏头痛致使存在以下情况应考虑预防性治疗:
①患者的生活质量、工作和学业严重受损(需根据患者本人判断)；
②每月发作频率 2 次以上；
③急性期药物治疗无效或患者无法耐受；
④存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等；
⑤连续 2 个月，每月使用急性期治疗 6~8 次以上｡
⑥偏头痛发作持续 72 h 以上等｡
4.预防性治疗药物
(1)NSAIDs
阿司匹林对偏头痛预防治疗的研究结果不一｡两项大型队列研究发现每日 200~300 mg 的阿司匹林可降低偏头痛发作的频率｡
(2)其他药物
大剂量核黄素(每日 400 mg)及辅酶 Q10 的对照试验结果显示有效｡
处方药
(1)钙离子拮抗剂
非特异性钙离子拮抗剂氟桂利嗪对偏头痛的预防性治疗证据充足｡
(2)抗癫痫药物
托吡酯是已获得研究证据支持的抗癫痫药物，对发作性及慢性偏头痛有效，并可能对药物过量性头痛有效｡
(3)β受体阻断剂
β受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照试验结果支持｡其中证据最为充足的是普萘洛尔和美托洛尔｡另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效。阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向｡
(4)抗抑郁药
在抗抑郁药物中，阿米替林尤其适用于合并有紧张型头痛或抑郁状态的患者，主要不良反应为镇静｡文拉法辛疗效与阿米替林类似，但不良反应更少｡
(5)其他药物
抗高血压药物赖诺普利及坎地沙坦各有一项对照试验结果显示对偏头痛预防治疗有效。
(四)其他治疗
1.中医治疗(中药、针灸、推拿)
偏头痛属于中医“头风”、“脑风”等范畴，中医药治疗偏头痛已有几千年历史，积累了不少临床经验｡推拿对偏头痛有一定疗效｡头面部和颈项部的不同穴位推拿按摩常常可以缓解疼痛｡
辨证论治
1、肝阳证
治法：平肝潜阳 方药：天麻钩藤饮
天麻 钩藤 杜仲 山栀 黄芩 牛膝 石决明 桑寄生 益母草 茯苓 夜交藤等。
中成药：全天麻胶囊、复方羊角胶囊。
2痰浊证 治法：健脾化痰，降逆止痛 方药：半夏白术天麻汤
半夏 白术 天麻 陈皮 茯苓 甘草 生姜 大枣等。
中成药：正天丸。
3瘀血证 治法：通窍活络化瘀。 方药：通窍活血汤。
桃仁 红花 赤芍 川芎 大枣 生姜 麝香 葱白 黄酒等。
中成药：血府逐瘀口服、液通天口服液。
4其它疗法
a、针灸 （1）体针 主穴：风池、太阳、百会、列缺、合谷、内关。 配穴：外关、太冲、太溪、足三里、关元、中脘。 b耳针 常用穴：皮质下、额、枕、肾、胆区找敏感点针刺或埋针。
（六）心理治疗和物理治疗
偏头痛的心理治疗主要基于行为治疗，包括放松、生物反馈及认知治疗｡放松疗法主要目的为降低身体各种系统的激活及促进身体放松｡生物反馈是使患者能明确清醒地感受，从而清醒地控制及改变到其身体功能｡通过使用各种仪器，感受衡量肌张力(肌电图生物反馈疗法)、皮肤电阻(电皮生物反馈疗法)或周围体温(温度生物反馈疗法)来测量、放大并反馈躯体信息给患者，从而达成由生物反馈促进的放松｡认知疗法通过指导患者更好地处理与头痛相关的应激反应及其他伴随心理疾患来治疗反复发作的头痛｡
通常在以下情况可考虑行为治疗：
①患者希望获得非药物治疗；
②患者不能耐受药物治疗或者有药物禁忌证；
③药物治疗无效或效果较差；
④妊娠、准备妊娠或哺乳期；
⑤频繁或较大剂量使用镇痛剂或其他急性期治疗药物；
⑥具有明显的生活应激事件或患者缺乏合适的应激处理能力｡
（七）外科治疗
有研究提示卵圆孔未闭(PFO)与伴有先兆的偏头痛之间存在关联｡偏头痛患者经皮 PFO 封堵手术对偏头痛预防发作的疗效存在争议｡神经阻滞疗法治疗偏头痛已受到临床关注｡
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