伤寒论、金匮要略自学课程录(35)

伤寒论、金匮要略自学课程录(35)

第三章、阳明病

第二节阳明方证

十、胃家实证

4、麻子仁丸

【组方】:麻子仁二升,芍药半斤,枳实半斤,大黄一斤,厚朴一尺(约30克),杏仁一升。上六味,蜜和丸,如梧桐子大。饮服十丸,日三服。渐加,以知为度。

【方解】:里热、津虚证。小承气加润下的麻仁、杏仁、芍药等物,和蜜为丸,安中缓下,使正不伤。习惯性或老人便秘、及虚人里有积滞者宜之。

歌曰:麻子仁丸小承气,杏仁芍药和蜂蜜。安中缓下不伤正,老年虚人常便秘。

伤寒247:趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。

5、大黄甘草汤

【组方】:大黄四两,甘草一两。右二味,以水三升,煮取一升,分温再服。

【方解】:里热实证。大黄缓下,甘草缓急,二药合用,故治大便难而见呕逆者。急、慢性胃肠病,发热,出现呕吐、大便不畅者,可适证应用本方。大便难而急迫者。

金匮·呕吐哕下利病17条:食已即吐者,大黄甘草汤主之。

6、厚朴三物汤

【组方】:厚朴八两,大黄四两,枳实五枚(约72克)。右三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,内大黄,煮取三升。温服一升,以利为度。

【方解】:里热实证。小承气汤增厚朴、枳实的用量,本方证与小承气汤证近似,大便不通腹胀腹满明显,故治小承气汤证而胀满较剧者。

歌曰:厚朴三物小承气,里实腹痛胀满剧。增加厚朴枳实量,理气消满在通闭。

金匮·腹满寒疝宿食病11:痛而闭者,厚朴三物汤主之。

7、厚朴大黄汤

【组方】:厚朴一尺(30克),大黄六两,枳实四枚(约58克)。右三味,以水五升,煮取二升。分温再服。

金匮·痰饮咳嗽病26:支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。

8、大猪胆汁

【组方】:大猪胆一枚。上一物,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。

【方解】:里热实证。猪胆汁苦寒,清热解毒。法醋亦酸苦,《本草拾遗》谓:「破血运,除块坚积,消食,杀恶毒,破结气」。两者合之灌肠,不仅通便,尚能清热解毒,实为外治良方。

伤寒233:阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。

【里热里实其它几个方证简述】

除了承气三汤外,还有几个灵活运用的方证,有厚朴三物汤、厚朴大黄汤、大黄甘草汤、麻子仁丸等方证,我们简要说一说。

厚朴三物汤、厚朴大黄汤实际差不多,药物组成与小承气汤一样,只是量上有变化,其下的强度介于大小承气汤之间。实际上,仲景是示范我们,组方也可以根据病情轻重而变动药量。

厚朴三物汤见于金匮·腹满寒疝宿食病11:「痛而闭者,厚朴三物汤主之。」厚朴大黄汤见于「金匮·痰饮咳嗽病26:「支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。」由后条所述,可见厚朴、枳实不仅驱除食毒,还有驱除水毒的作用。

大黄甘草汤只有大黄、甘草两味药。大黄无厚朴、枳实配伍,只能缓下,甘草缓急,非常简明。。这个方证用在大便难而急迫,谷道不通于下了,同时又热壅于上,不吃不会吐,吃了就吐,出现这种情况用之。比如急、慢性胃肠病,发热,出现呕吐、大便不畅者,可适证应用本方。日本的汤本求真很擅长用这个方子。此方证见于金匮·呕吐哕下利病17条:「食已即吐者,大黄甘草汤主之。」

对于虚人,即里热、里实、津虚证者,大便不通,小便又利,比如老年人(当然不限于老年),习惯性便秘、及虚人里有积滞者宜用麻子仁丸。这个方证见伤寒论247条。麻子仁丸这个方子,是用小承气组成(大黄、厚朴、枳实),加上杏仁、芍药,又用蜜合为丸,因此就成为安中缓下胀满,使正不伤的组方。

此外,还有大便的导法,我们祖先早就提出了导引大便的方法,类似于今天的开塞露。用的是蜜煎导、苦瓜根或大猪胆汁导引。详见伤寒论233条。这条是伊尹汤液经条文,因此,引导大便当远于2500年前。

重要的是,伊尹提出为什么用导法。阳明病不大便,有医生误用了汗法(这在今天也会有医生这么做),或者,阳明病本身就汗出,又发生「小便利」。这些毫无疑问都造成丧失津液,不能再用承气了。在这种情况下可以运用导法。当然在今天,我们也可以直接使用现代西医的开塞露,这就更现成。

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