伤寒论、金匮要略自学课程录（45）

第四章、太阴病

第一节 无方证条文

一、原厥阴篇条文

（一）、厥

伤寒330：诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。

【注】：以下条文专门谈厥。什么是厥？在后面337条已经说得很清楚，「凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也」。关于四逆，在讲课录12中有一种观点指误治、逆治，那么330这条的意思是，各种误治、逆治（包括汗、吐、下、火疗）导致的厥，大多数使津液伤失，这时不能再用下法了。因此这种厥应该是寒厥，治疗当与以四逆辈。平素虚的人也同样不能下。

伤寒331：伤寒先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。

【注】：题首「伤寒」表明这条是仲景广论，条文中「而利」二字应接在「先厥」后面才通。厥一定反应胃虚津少不达四末。胃虚还容易下利。这时属于太阴了。先厥后热是胃气恢复，是向好的方向发展，利可能自止，若再见厥，则病情反复，这就是厥利与热往复，颇似少阳的寒热往来，是正邪交争的进退表现。

伤寒332：伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食。今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。

【注】：承上条讲厥利与热往复。

厥热往复需要观察阳进阴退还是阴进阳退。怎么观察呢？一般理论上厥几天，热也几天，如此反复交替。出现厥时为阳退阴进，出现热时为阳进阴退。这是一般理论上的情况。但实际中大多并不是这样天数相等地往复。于是存在一个「期待」性观察。这条就谈这个了。

观察分两种情况，1、厥热厥反复；2、热厥热反复。

1、厥热厥反复。若中间热的时间长度比前面的厥短，接下来又厥利，毫无疑问是阴进阳退。若中间热的时间长度比前面的厥长，接着又厥利了，还要继续观察，如果第三个厥的天数加上开始厥的天数少于中间热的天数，紧接着出现第四个热，那么有出现阳进阴退而愈的希望。

2、热厥热反复。若中间厥的时间长度比前面的热短，接下来又热，毫无疑问是阳进阴退。若中间厥的时间长度比前面的热长，接着又热了，还要继续观察，如果第三个热的天数加上第一个热的天数少于中间厥的天数，紧接着出现第四个厥利，这也无疑是阴进阳退。如果第三个热的天数加上第一个热的天数长于中间的厥，那么有出现阳进阴退的希望。而332条正是谈这种情况。

这条是说，前六日发热，接着九日厥利。再接着又开始发热。发热三天后，「后三日脉之」，即发热第四天「脉之」，其热续在者，前后热的天数已超过中间的厥「九日」，就「期待」这是阳进阴退了，希望第五天早晨热退同时又不再厥利，病就会好。如果第五天再往后虽没有厥利，但也没有好，而是「脉数，其热不罢」，这就是热复太过，致营血受伤，非常容易发生痈脓之变。

条文又谈了在厥利阶段，此时胃极虚，「当不能食」，如果病人反能吃，既可能是好现象，也有胃气败坏的「除中」可能（当然也不一定）。可以试探一下给他吃，若吃了之后没有发生暴热，就不是除中，有愈的希望。如果吃后发高热就坏了，此为除中，暴热一去必死。

概言之，厥热往复是正邪交争，如果厥热相当，过后不厥不热了，病就向好，如果厥有余，病就向坏发展，如果热有余，会从虚寒阴证转向少阳痈脓。在厥利阶段，能吃既可能是好现象，也有除中的可能。

这段对正邪之争的分析非常精彩，没有一句五行之言，典型的汤液学本色理论。

伤寒333：伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。

【注】：太阳病六七日，是传里或传半表里的时间，脉迟为寒，与「脉浮而迟，表热里寒，四逆汤主之」（225条）互参。虽然脉浮有表证，但脉迟里有寒，要用四逆汤舍表救里。但医生误以为是热利，反用去热的黄芩汤，则使胃中更冷，胃中冷时应不能吃东西，现在误治后胃更寒而反能吃，这是除中必死。这条是误治而造成的除中。

伤寒334：伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。

【注】：这条继续331条先厥利后热的讨论，阴退阳进下利自止，如果接着热退且不再出现厥利，则病愈。但也可能阳复太过，此时有两种可能。

其一，热亢于上，汗出（亡津液），咽痛（喉痹）。这种少阳证将在少阳中进一步讨论。

其二，发热无汗利自止，但阳复太过，会出现热迫于下便脓血。也可能发热无汗利不止，这也是阳复太过热迫于下，也会进一步便脓血。发生便脓血时咽不会痛。这其实是演变入阳明了。其治疗在阳明部分已经学过。

寒利久了也会发生便血。对于厥热往复阳复太过的便脓血，要注意会误判为寒利的便血而使用桃花汤。这两者区别主要两点，1、寒利脉沉，热利脉数或脉滑；2、寒利没有里急后重，而是滑泄不止，热利是里急后重。

这条是对病的预后分析。

伤寒335：伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。

【注】：太阳病到四五天时四肢厥冷，厥前面一二日必发热（这点容易理解成厥后必热），这是热厥。发热不一定导致热厥，因热而厥者，是热重伤津伤血，气血不能达四肢而厥，或热壅满在里阻碍气血通畅而厥。热厥必有前热。热厥的特点是，厥深者前热也必深，厥微者前热亦微。

其中「厥应下之，而反汗者」，并非热厥都用下法，不过是举一个例子。热厥若现表证，当然还得「汗」，若现热渴非实，用白虎加人参，若现热实，当下，若现柴胡证，当用大小柴胡加石膏，总之，还是那句话，随症治之。如果应该用下法反而用汗法，即对阳明热实证使用汗法，则后果严重，会造成口伤烂赤。

伤寒336：伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。

【注】：这条继续讨论厥热往复。病情先厥利五天，然后发热五天，说明正气已然来复，阴病正在转阳，则疾病有望自愈。若超过五日又厥利了，则说明阴益盛邪尚强。

伤寒337：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。

【注】：所谓厥是阴阳气不能相互顺承接续，手足是阴阳气相顺接之地，若不能相顺接，则手足冷，且从手足末端向躯干方向传，是谓逆冷。胡老说是手足末梢动脉（阳）、静脉（阴）供血衔接断了，出现手足逆冷，便为厥。

这几条反复申说厥热往复，正邪交争之理，此乃仲圣示人以判断疾病预后也。凡正气来复，阴病转阳，皆是疾病向愈之兆。凡邪气益盛，阳病转阴，则是病情日重之征。

伤寒339：伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。

【注】：这条谈热厥。热甚厥亦甚，热微厥亦微。注意热厥并没有厥热往复问题，只有「热甚厥亦甚、热微厥亦微」。若热少厥微，仅仅指头寒，嘿嘿不欲食，还有烦躁，这是少阳证。

接下来谈两种趋势。经过数日，如果小便自利而色白，说明热去了，厥也就没有了。如果欲得食，其病将愈。

但若开始微厥，只是嘿嘿不欲饮食，进而又呕，胸胁也烦满，说明热加深，厥亦加重，久后容易热陷胃肠入阳明成便脓血。

如果谈治疗，当根据具体情况用大小柴胡加石膏。

伤寒340：病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

【注】：「病者手足厥冷」，能否判断出是热厥还是寒厥呢？不能。「言我不结胸」，排除了水热结胸导致的阳明热厥。「小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也」，两层含义：一，这是沉寒客冷积于下焦致厥。由此可判断是寒厥。上面没有胸满胸闷等情况。病全在下焦，小腹满，脐以上的上腹并不满，小腹按就痛，冷结在关元这个部位，不是结于膀胱里头。这是所谓「寒疝」之类。二，按之痛说明里有实。

对于「寒疝」的治疗，以后会进一步学习到，大约有大乌头煎、大建中、附子粳米汤等，都是治沉寒客冷于下焦的。