金匮要略——桂枝加栝楼汤

瓜蒌桂枝汤是《金匮》治疗柔痉的方剂,以瓜蒌根(天花粉)加桂枝汤组成。柔痉之病是因外感风寒,过汗或误下,耗拐津液,致筋脉失养所造成的。桂枝汤解肌祛邪,瓜蒌根能滋养津液而润燥养筋、舒缓筋脉,以治柔痉。

汤本求真氏说:“瓜蒌根治因虚热,脏器组织燥枯,而于外表发轻微强直性痉挛,于里 现口燥口渴及其他之症状。”根据临床实践,瓜萎根确有治疗因热伤津而致强直痉挛的作用。

临床上由于外感风寒致痉病者固然有之,但因外感风热,热伤津液而致痉病者更为多见。特别是小儿发病率更高,因发育尚未成熟,脏腑娇嫩, 形气未充,稚阴稚阳之体,一旦被外邪侵入,难以抵抗,尤其阴液易为耗伤,因而不论外感风寒或外感风热之邪,只要病邪羁留稍久,最易伤液耗津。津液被耗伤,筋脉失其濡养必然导致抽搐,遂成痉病,即小儿“急惊风”。此病在初发病时,如能及时以清热解表、滋养津液之法治之,常可应手而愈。如误以搜风镇惊之法治 之,则津液愈伤,筋脉更为枯槁,必致缠绵难愈。

刘渡舟注解:本条是论述痉病的辨证论治。太阳病、其证备,指太阳之脉,自足上行,循背至头顶.所过之处,而为拘紧强急以成痉。如风邪居表,则脉必浮数。此证虽身体强几儿,而脉反迟,沉迟之脉,乃津液不足而荣卫不利,故筋脉失于湍润,是以作疡。治用活楼桂枝汤。方中栝楼根清热生津,柔润筋脉,通行经气;桂枝利卫通阳,芍药和敛阴:甘草、生姜、大枣则能健脾气,和营卫,使经气流畅,筋燥得润,而痉病自愈。

【运用】

一、柔痉

赖良蒲医案:丁某某,男,半岁。1931年初夏,身热,汗出,口渴,目斜,项强,角弓反张,手足搐搦,指尖发冷。指纹浮紫,舌苔薄黄。此为伤湿兼风,袭人太阳卫分,表虚液竭,筋脉失荣。拟用调和阴阳,滋养营液法,以栝蒌桂枝汤主之。栝蒌根6克,桂枝3克,白芍3克,甘草2.4克,生姜2片,红枣2枚,水煎服。3剂,各证减轻。改投:当归、川贝、秦艽各3克,生地、白芍、栝蒌根、忍冬藤各6克,水煎服,4剂而愈。(《蒲园医案》1965年版)

按语:患儿年幼体弱,复罹身热、汗出之疾,又耗伤于夏,致津伤液劫,筋脉失养,势为必然,故目斜项强、角弓反张、手足抽搐之貌迭现。然治疗时又不能只顾其果,而忽略其因,故先与栝蒌桂枝汤以解太阳卫分风湿之、邪,兼滋太阳膀胱经脉之液,后再以养血生津,清热通络之品以善后。循序施法,令病尽愈。

二、产后发痉

席梁丞医案:秦某某,女,20岁。1948年秋,因产后七八日,头晕眼花,不能坐起。临证时忽见患者手指抽掣,相继呵欠,张大其口,越张越大,竟至口角裂破流血,急令人以手按合,亦竟不止。复现面色淡白,目瞪流涎,冷汗时出,神识昏迷,脉弦缓无力。辨证:新产亡血伤阴,汗多伤阳;复受外感,风入经俞而发痉,势有阴竭阳脱之象。治法:回阳固脱,祛风镇痉。方药:急煎高丽参15克与服,半小时后稍有好转,续用栝蒌桂枝汤加味。高丽参9克,炙黄芪30克,桂枝6克,杭芍9克,附片4.5克,栝蒌根12克,炙甘草9克,生姜9克,大枣5个。2剂,水煎服。

二诊:服1剂后,汗出渐少,2剂服完,抽搐亦缓解,惟感眩晕疲乏,乃表固阳回,阴血仍亏。拟以养血镇痉,气血并补之剂。方药:栝蒌桂枝汤合四物汤加减。炙黄芪30克,当归9克,桂枝4.5克,杭芍9克,栝蒌根9克,生地15克,川芎4.5克,钩藤9克,炙甘草6克,高丽参9克。连服2剂后,眩晕减轻,精神日趋恢复。(《席梁丞治验录》1978年版)

按语:新产之妇,亡血伤津,汗多伤阳,复加外感。风邪鼓荡,则汗出有加,更伤其津,经脉液竭,阳气脱逸,而痉病由生。古圣有训:“有形之血,不能速生;无形之气,当急所固。”故先急煎大剂独参汤以补气固脱,待气回津生,再以栝蒌桂枝以祛风邪,舒筋脉,并合四物汤以养血活血,此“治风先治血,血行风自灭”之又一范例也。

鉴别:本方需要跟葛根汤,桂枝加葛根汤做鉴别;

葛根汤无汗恶寒怕冷项背拘谨,伴有下利或者恶心,脉浮紧为主。

桂枝加葛根汤也有项背拘谨,怕冷怕风程度比葛根汤要轻,一个重要地方就是有汗。

而栝楼桂枝汤伤津更重,出现痉挛抽风,因此桂枝汤基础加栝楼根生津濡润筋脉,抽搐自止。

现代临床病种:

(1)栝楼桂枝汤是由桂枝汤加栝楼根组成。方中以栝楼根甘寒清热生津润燥,桂枝汤调和营卫以解表邪。临床应用于痉病初起,又兼太阳中风表虚证之柔痉者,以既见太阳表证及颈项强急、口噤不开,甚则角弓反张等症,又见脉沉迟为特点。

(2)本方常用于感染性疾病、变态反应性疾病、精神神经系统疾病、落枕、颈椎骨质增生、腰肌劳损、千燥综合征、慢性肾炎、肾病综合征神经性耳鸣以及产后发痉,急.慢惊风等病属上述证机者。

(3)有报道以本方加粉葛、生地治疗精神疾病;用本方治疗小儿抽搐症(气虚加党参,脾虚加白术,血虚加当归,阴虚加石斛);合葛根治疗外感病等均取得良好效果。现代研究本方有抗菌、调节免疫功能促进微循环、解热、镇痛、解痉、抗肿瘤、扩张血管等作用。

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