​庆大霉素24万U阿托品0.5mg静滴，好端端的人死了……

*仅供医学专业人士阅读参考

抢救过敏性休克，肾上腺素到底怎么用？

放假回家，听大哥说村东头的冬子没了。
冬子是我儿时的伙伴，才四十岁不到怎么人就没了？
大哥说冬子也没得啥病，就是秋天收玉米的时候被八角子给螫着了。记得小时候八角子（图1）这种黄绿色的毛毛虫只是在枣树上常见，小伙伴们要是被螫着，得火辣辣的痛上一两天。近几年不知道为什么，这种虫子泛滥得厉害，连玉米棵上也多得是。冬子当时就感觉很不舒服，心想回家洗洗身上再去找村里的医生看看。
没想到，等家人中午回家，发现冬子就躺在浴缸里，人已经凉了。
大哥不断絮叨：你说，挺壮一个小伙子，咋就叫一条八角子要了命。
图1
干了多年的ICU，我知道冬子是让急性过敏性休克夺了性命。要是当时有个明白人，也许一针肾上腺素就会救他一条命。
可即使冬子当时没有去洗澡，而是直接去找那乡村医生，我不知道，是否就会能够幸运的捡回一条性命。因为我不知道，村里的乡村医生能否正确的使用肾上腺素这种最常见最常用的抢救药物。
之所以这么怀疑，是因为就在我回家前刚刚目睹了另一条鲜活生命的逝去。
这是一个十三岁的女孩，因为腹泻两天，父母带她去社区的诊所输液。诊所医生给她配了一瓶液体，庆大霉素24万单位加阿托品0.5mg一起静滴，不到五分钟，孩子就出现了严重的呼吸困难、颜面水肿（图2），很快就意识不清。
诊所医生在静脉注射了20mg地塞米松后，急忙把孩子送往医院抢救。可是等送到医院，孩子已经没有了生命体征。
急诊医生紧急气管插管，心肺复苏后，孩子暂时恢复了心跳。
但是最终还是因为缺氧时间过长，6天后孩子死于严重的缺血缺氧性脑病。
图2
这个孩子应该是由于急性过敏性休克导致颜面及喉头水肿、上气道梗阻窒息而死。
生命没有如果，可我还是忍不住设想，如果诊所医生能够能做环甲膜穿刺，如果能够正确给孩子肌注上半只肾上腺素，或者这个花季的女孩还有一线生机。
关于过敏性休克的抢救，手头能找到的权威国内资料是卫生部2010年09月公布的过敏性休克诊疗指南。
指南中特别指出，过敏性休克上呼吸道症状有口腔、舌、咽或喉水肿，其中喉水肿从声音嘶哑、失语到窒息轻重不等，后者是致死的主要原因。
心血管系统症状有低血容量性低血压（严重时对升压剂无反应）、心律不齐、心脏停搏。大多数严重过敏反应同时涉及呼吸和心血管反应。抢救过敏性休克的关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环。在有条件的医院等抢救场所，维持呼吸道通畅最有效的办法当然是气管插管或快速气管切开。
在基层诊所，如果不具备气管插管或快速气管切开条件，利用手头各种可用的器械紧急行环甲膜穿刺不失为保持气道通畅的有效方法。
指南中特别强调，肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，而不是糖皮质激素。
肾上腺素，这种配备到护士注射盘中的急救药物，针对的就是药物引起的过敏性休克。不知为何，在面对过敏性休克患者时，它的用量用法却成了一个问题，甚至相当一部分医生首先想起的药物就是糖皮质激素，而不是肾上腺素。关于肾上腺素的用法用量，药物说明书是临床用药的法律依据。
我特意搜索了一下国内肾上腺素的使用说明书：“临床用于：
  • 抢救过敏性休克：皮下注射或肌注0.5－1mg，也可用0.1－0.5mg缓慢静注（以0.9%氯化钠注射液稀释到10mL），如疗效不好，可改用4－8mg静滴（溶于5%葡萄糖液500－1000mL）。
  • 抢救心脏骤停：可用于麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停，以0.25－0.5mg以10mL生理盐水稀释后静脉（或心内注射）……”
很遗憾，说明书中关于肾上腺素用法用量的内容显然没有与时俱进，尤其是皮下注射和心内注射肾上腺素这两种在国内外早已淘汰的使用方法依然赫然在目，且不说剂量是否合适了。
那么在抢救过敏性休克时肾上腺素到底该怎么用，依据卫生部指南文件和其他文献，简要总结如下，请同行批评指正：
1
肌肉注射：肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。
1:1000肾上腺素注射液（规格：1mL：1mg），0.01mg/kg（0.01mL/kg）肌注，成人最大剂量为0.5mg（0.5mL）。肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5-10分钟，直到患者状况趋于稳定。
由于肾上腺素皮下注射吸收较慢，6-15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内尽快修改药物说明书，删除皮下注射及心内注射用法。
2
静脉注射：极危重患者，如收缩压0-40mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素。
取规格为1mL：1mg的肾上腺素注射液1mL，用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍，配置成1：10000肾上腺素注射液，取稀释后的肾上腺素静脉注射3-5mL，缓慢静推至少5分钟。或1mg肾上腺素注射液+5%葡糖糖溶液250mL中静脉缓慢滴注，滴速为1-4ug/min（5-20滴/min）。

特别提醒

1、请务必注意区别在抢救过敏性休克和心肺复苏术中肾上腺素的不同使用方法，切不可混淆药物剂量和用法。

根据2019AHA心肺复苏与心血管急救指南，肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg，静脉注射，每3-5min可重复1次。在抢救过敏性休克时首选肾上腺素肌肉注射，最大剂量0.5mg。

危重患者静脉应用肾上腺素时务必加强监护，以防发生高血压危象及心室颤动。笔者曾经抢救过一例包皮环切术中室颤的患者，就是因为手术医师怀疑患者利多卡因过敏，给予肾上腺素1mg静脉注射所致，所幸抢救及时，患者顺利康复。

2、在很多医学同行潜意识中认为糖皮质激素才是抗过敏的王者。虽然早期静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险，但是，因为激素起效慢，且尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险，不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗药物。

所有医学经验和教训，都是以生命为代价换来的。
古人云：“士君子无操刀杀人事，然有不手刃而甚于杀者二：一曰授徒，一曰行医。”
性命攸关，言之凛然，行医者不可不慎。
本文作者：白丁
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