大咖专访|周彩存：免疫治疗需要规范化治疗与精细化管理并行

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其中85%左右为非小细胞肺癌（NSCLC）。目前，NSCLC的治疗已经进入精准化、个体化时代，免疫治疗正在深刻影响着NSCLC治疗的临床实践。在驱动基因阴性的晚期或局部晚期NSCLC的治疗中，以程序性死亡蛋白-1（PD-1）/程序性死亡分子配体-1（PD-L1）抗体为代表的免疫检查点抑制剂（ICIs）无论是单独还是联合化疗应用，均已取得令人瞩目的疗效。与以往传统治疗只能延长数月的生存相比，最新的免疫治疗方法能将晚期肺癌五年生存率提高数倍，进步明显，并已经成功改写了国内外各种治疗指南。

然而，目前无论是国际还是国内，医生对于免疫治疗的临床应用依然存在经验不足的问题，尤其是部分欠发达地区。近日，《中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2020年版）》（以下简称《专家共识》）再次进行了更新，引发业内关注，可见这是临床特别迫切需要的一部专家共识。《医师报》记者第一时间邀请到了执笔人之一、同济大学附属上海肺科医院周彩存教授进行了解读，以期扩大该共识的影响力，帮助进一步规范NSCLC免疫治疗的临床实践。

周彩存教授

专家共识焕新升级，更贴合实践

目前，随着肿瘤免疫治疗的飞速发展，不断有新的ICIs进入临床，多个进口与国产ICIs陆续获批，极大的丰富了免疫治疗的选择。周教授指出，近年来，晚期肺癌的免疫治疗已经取得了重大进展，特别是NSCLC的治疗领域不断拓展，免疫治疗已经从晚期NSCLC的二线治疗走向一线治疗，并正在逐步扩展到局部晚期的巩固治疗和早、中期的新辅助治疗；从全人群覆盖到精确人群选择；从单药治疗到联合治疗；从晚期非鳞NSCLC扩展到晚期肺鳞癌和广泛期小细胞肺癌等；不仅囊括了所有的病理学类型，而且已经在国内外获批了大量的适应证。

目前，多家ICIs仍处在试验或审批阶段，未来药物的种类远不止于此。免疫治疗也不再是大型三甲医院的“优势”，很多基层县医院也已开展。但相较于欧美等发达国家，我国免疫治疗领域仍处于探索阶段，仍存在很多尚未解决的问题。为解决上述问题，作为当前医疗实践中最常用的指导性文件，指南和共识的发布与更新对提高临床决策的规范性具有重要的推动作用。高质量的专家共识和指南是降低医疗成本和经济负担、改善医疗资源不均衡的有效工具，是规范医疗行为和提高医疗服务整体水平的重要手段。为进一步规范我国NSCLC免疫治疗相关问题，由CSCO非小细胞肺癌专家委员共同讨论并撰写的《中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2020年版）》应运而生并于近日更新至2020版。

周教授介绍，为适应我国肺癌诊疗地区发展不均衡的特点，共识的内容需充分考量其整体适用性和可及性。所以这本集中国发达地区和欠发达地区集体智慧的专家共识，从免疫治疗的机理、适应证、不良反应管理等问题出发，细化到免疫治疗中的方方面面，以期能真正帮助解决医生在临床遇到的棘手问题。

“我希望医生拿着这本小册子，在临床中遇到免疫治疗相关问题时，可以及时找到相应的应对策略，让基层医生遇到新问题更有'底气’。长远来看，若经过不断实践，个人经验逐步丰富，我国免疫治疗的整体水平必将发生质变，免疫治疗水平才更接近均质化，让不同地区的患者在享受免疫治疗带来好的疗效的同时，尽可能避免治疗所带来的伤害。”周教授说道。

让免疫治疗有据可依、有章可循

近年来，国家卫生健康委员会从国家层面制订的诊疗规范，从疾病的诊断到治疗，包含诊疗技术和用药规范，以防出现损害人民群众利益的不合理医疗行为，切实保障了人民群众健康权益，是临床诊疗依据的“基石”。除此之外，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南编写组针对临床常见肿瘤，结合中国国情，制定了33部临床肿瘤实用指南。该系列指南每年更新一次，将最新、最实用、最可及、最可靠的临床循证医学证据纳入其中，现已成为临床肿瘤诊疗中遵循的基本原则。

周教授认为，诊疗规范在临床中起统领性作用，这些分门别类的诊疗技术规范在临床医疗实践中发挥着重要的规范性作用。但现代临床诊疗技术突飞猛进，诊疗规范更新较慢，难以满足临床需求。而CSCO指南虽可以为临床诊疗提供权威性指导意见，但每个癌种所涵盖的内容又十分庞杂，导致其内容涵盖面虽然广，但无法做到面面俱到，只能保留其中最重要的“骨架”部分。

近几年，NSCLC领域的治疗发展日新月异，免疫治疗无疑是其中进展最多、最快的部分，只有对这部分内容进行精细化阐述，如在临床实践中，如何选择优势人群、确定治疗方案、评估疗效、处理不良反应以及考量药物使用禁忌证等，才能真正意义上帮助患者享受免疫治疗带来疗效的同时，帮助患者规避伤害。

“《中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2020版）》是国内将非小细胞肺癌的免疫治疗讲得最透彻的专家共识。它真正地将免疫治疗中'有血有肉’的部分填充起来，让医生在临床实践过程中遇到的每一个细节问题都能找到应对策略，这是我们制定共识的初衷和目的。” 周教授认为，无论是从国家层面制定诊疗规范，学会/协会层面制定学科指南，以及专家组制定专家共识，这三者并不冲突，它们在临床中所发挥的作用并不同，是相辅相成，互为补充，协同发展的。

免疫治疗不良反应管理势在必行

在肺癌治疗领域，不难看出，相比于靶向治疗，免疫治疗发展的步伐更快，现在大多数县级院，甚至镇医院都开始使用免疫治疗，而基层医生往往没有充足的临床经验。作为医生绝不能只追求疗效，而忽略免疫治疗不良事件和患者的日常管理所带来的隐患。

免疫治疗的不良反应管理成为大家越来越关注的话题，因其可致全身多系统损伤，以及长期用药后所带来的伴随症状正在影响患者的治疗依从性和生活质量。周教授强调，处理复杂多变的不良反应往往不是只依靠一名肿瘤专家就能解决的，而需要多个科室共同参与、协作配合完成。周教授告诉记者，在临床中多学科协助（MDT）模式可以明显减少患者免疫治疗不良反应的发生，更优地处理已发生的不良反应，最大限度保证患者的生存期和生存质量。

周教授告诉记者，纸上得来终觉浅，只通过学习指南和共识来增长经验还远远不足。在我国“传帮带”是一种传统的以老带新的工作方法。老一辈专家以诲人不倦的精神，用 “传帮带”的形式，即大医院带动小医院，小医院带动区域医院，大家共同发展，相互帮助，才能真正将免疫治疗的最新理念和最新治疗策略传递给基层肺癌医生。

未来，如何将免疫治疗精准化与规范化继续落在实处依然任重而道远！周教授认为，不断探索免疫治疗精准化，研究病理学及免疫学特征，寻找合适的生物标志物、关注特殊人群和探索最佳联合治疗模式，是晚期肺癌免疫治疗领域的重点发展方向。

专家简介

周彩存教授：

同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科 主任

同济大学医学院肿瘤研究所 所长

享有国务院特殊津贴

国际肺癌研究联合会（IASLC）董事会董事

CSCO 非小细胞肺癌专委会  主委

中国医促会胸部肿瘤分会 主委

上海抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专委会 主委

中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会  候任主委

CSCO肿瘤转化医学专业委员会 候任主委

上海市领军人才、重中之重学科带头人

中国抗癌协会肺癌专业委员会  常务委员

中国医师学会肿瘤分会   常务委员

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排版：李慧