肿瘤患者营养不良的危害和营养治疗的作用是一个长期被忽视和曲解的问题。30%~80%的肿瘤患者合并营养不良，50%~80%会发展为恶液质，而约20%直接死因是营养不良或恶液质的恶化发展。营养不良导致并发症增加、治疗中断、生活质量降低、住院时间延长、医疗费用增加等不良结局，并严重影响了肿瘤治疗效果和患者的预后。鉴于此，10余年来，在国家的高度重视下，我国一大批学者开始关注肿瘤患者的营养问题，特别是2017年《国民营养计划（2017—2030年）》颁布以后，肿瘤营养学发展迅速，取得了令人瞩目的进步。然而，我国肿瘤营养事业同时也面临着巨大挑战。首先，由于营养长期被视为辅助治疗手段，致使我国肿瘤营养事业发展严重滞后于患者需求。其次，医务人员对于营养治疗的认知仍然有待提高，部分人员仍然把营养视为传统抗肿瘤治疗无效后的手段。最后，肿瘤营养的管理体系仍然有待进一步完善和改进，缺乏足够的政策支持和必要的财政帮助。因此，营养一线治疗的观念虽然已经被越来越多的肿瘤学者接受，但真正的落实还存在许多困难。本文针对我国肿瘤营养治疗的现况进行梳理，结合笔者长期落实肿瘤营养一线治疗的临床实践经验，探讨关于营养治疗作为肿瘤一线治疗落实的现状。营养治疗是一个全方位、多层级的复杂体系（图1），需要进行系统的分级和分类，以便实施精细化的管理。根据营养治疗的对象不同，营养治疗可分为公共营养和临床营养。公共营养是通过营养监测、营养调查发现人群中存在的营养问题及其影响因素，并将营养科学理论应用于改善人群中的营养问题。临床营养是将营养科学和临床相结合，针对与营养摄入、肠吸收功能障碍和对营养物质代谢障碍有关的疾病，通过改变营养物质的含量和成分，或采用一定的药物或者营养物质开展营养治疗。根据不同的疾病种类，临床营养又可以进一步分类，如肿瘤营养、重症医学营养、创伤营养等。其中，肿瘤营养学是临床营养中非常重要的一门学科，其发展历程悠久。1998年11月美国出版了世界上第一本Nutritional Oncology（《肿瘤营养学》）专著，标志着肿瘤营养学的诞生。肿瘤的治疗是多学科的综合治疗，根据抗肿瘤治疗手段的不同，肿瘤营养又可以分为手术患者的营养治疗、化疗患者的营养治疗和放疗患者的营养治疗等。目前，部分管理人员和医务人员对于营养治疗的分级分类体系缺乏足够的认知，往往将公共营养和临床营养的概念相互混淆，或者将不同疾病、接受不同治疗手段的患者营养治疗混为一谈等，不利于我国肿瘤营养治疗的精细化管理和规范化水平的提高。因此，在国家和国民营养的整体层面，对营养治疗的分级分类体系进行明确并系统构建，有助于提升整体认识，并在该体系框架内开展临床营养实践和科学研究。精细化制订基于不同部位和不同治疗方法的肿瘤营养治疗路径和指南不同部位的肿瘤，其营养不良发生机制、发生率、严重程度和特点均不相同。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会通过对超过5万例的病例调查发现，食管癌在所有恶性肿瘤中营养不良发生率最高，其次是胰腺癌、胃癌等消化道肿瘤。另外，不同部位的肿瘤营养不良的主要原因也存在明显差别。例如，食管癌营养不良的主要原因为肿瘤梗阻所致的营养摄入不足，而胰腺癌营养不良的主要原因则是营养物质消化、吸收和代谢功能的改变。因此，不同部位的肿瘤的营养不良的特点不一样，营养治疗的方法也不相同，需要全面制订基于不同部位肿瘤的营养治疗路径和规范，以指导个体化的营养治疗。恶性肿瘤患者在病程的不同阶段可能会接受不同的抗肿瘤治疗方法。任何一种治疗方法在治疗肿瘤的同时，也可能产生相关的不良反应，影响患者的营养状况，引起或加重营养不良。以放疗为例，放疗对患者的营养状况具有正面和负面双向影响。一方面，放疗可减少肿瘤负荷、缓解肿瘤压迫和梗阻，改善患者营养摄入和营养状况；另一方面，放疗所致的味觉敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口干、放射性食管炎、放射性肠炎等均会影响营养物质摄入、消化、吸收和代谢等全过程，导致营养不良的发生或营养状况的恶化。肿瘤营养治疗的主要目的之一便是预防和治疗抗肿瘤治疗相关并发症。因此，有必要基于不同的抗肿瘤治疗方法，制订不同的营养治疗路径和指南。肿瘤患者是一个庞大而复杂的人群，其营养治疗也具有肿瘤异质性、治疗手段异质性等，没有一个单一的营养治疗路径或指南能够将全部内容进行囊括，因此需要精细化制订基于不同部位和不同治疗方法的肿瘤营养治疗路径和指南，以便于开展精细化、个体化的营养治疗。笔者近几年在这方面已经做了一些探索工作。例如，针对营养不良高发的食管癌，我们先后制订了《食管癌放疗患者肠内营养专家共识》、Enteral nutrition in esophageal cancer patients treated with radiotherapy: a Chinese expert consensus 2018、《食管癌营养治疗指南》，对食管癌尤其是放疗患者规范化的营养治疗起到了积极作用。另外，针对放射治疗的并发症和对营养状况的影响，笔者将患者营养状况和RTOG放射性损伤分级标准结合起来，制订了《恶性肿瘤放疗患者营养治疗路径》（图2），规范了放疗患者的营养治疗。完善临床营养工作制度，健全营养法规体系，明确营养治疗主体（临床医师、临床营养师、营养护士）的职责范围临床营养是一个涉及多环节、多系统的医疗过程，需要临床医师、临床营养师、营养护士等的共同参与。目前，营养治疗相关的法规和制度还不完善，对于营养治疗主体（临床医师、临床营养师、护师）的职责规定不明确，不利于营养治疗的规范化实施。例如，营养诊断的负责人是临床医师、临床营养师，还是营养护士？营养方案，营养处方，营养制剂的配置、运送、管理由谁负责？临床营养科和肿瘤专科的关系，以及临床营养科的管理归属都需要明确。临床医师、临床营养师、营养护士在临床营养过程中，需要合理分工，各尽其职。以营养诊断为例，营养诊断包括三级诊断，即营养风险筛查、营养状况评价、营养综合测定。保证营养诊断的准确和高效，建议如下：营养风险筛查（一级诊断）由营养护士完成，营养状况评价（二级诊断）由营养护士和临床营养师共同完成，营养的综合测定（三级诊断）由临床医师和临床营养师共同完成，见表1。营养护士在营养筛查和评估中发挥着重要的作用，但目前护士在学历教育中对于营养诊断和治疗相关的学习是缺失的。因此，为了更好地发挥护士在营养诊断和营养治疗中的作用，需要在其学历教育中设置营养学课程。营养诊断后，对于存在营养风险或营养不良的患者，下一步应该为患者制订一个科学的营养方案。临床医师是肿瘤患者营养治疗的核心。临床营养治疗，特别是肿瘤患者的营养治疗和公共营养具有不同的特点。肿瘤患者来院治疗的首要目的是治疗肿瘤，其首先接触和最信任的是临床医师。另外，肿瘤患者的治疗是一个系统的过程，包括手术、放化疗、营养治疗等多种手段的联合，需要临床医师根据患者的病情和身体状况进行综合判断和统筹。因此，对于临床营养，一个科学的营养方案应该是由临床医师和临床营养师共同完成，但对于肿瘤住院患者营养处方权应该属于临床医师，而不是临床营养师。营养方案制订后的实施同样需要多部门的协作。对于肠内营养，为了更有效和合理的管理肠内营养制剂（特殊医学用途配方食品），营养制剂的储存和保管建议归属药剂科，营养液的配置建议归属临床营养科。具体流程为：临床医师下达肠内营养医嘱，临床营养科的肠内营养配置室按医嘱配置肠内营养液/治疗膳食并配送到病房。营养护士按医嘱给予肠内营养液，并观察患者耐受情况。对于肠外营养，首先由临床医师下肠外营养医嘱，药房按医嘱配置/配送肠外营养液到病房。必要时，护士/医师为患者安置中心静脉或外周静脉。护士给予患者肠外营养液的输注，并观察患者不良反应和耐受情况。营养治疗的质量控制（以下简称质控）是关键。在质控中，也应该明确各个营养治疗主体的职责范围，以提高质控的效率和疗效。笔者在临床实践中创新性地制订了一套肿瘤营养的分级质控体系。在营养诊断中，营养风险筛查由营养护士完成，由临床营养师对其进行质控和纠错；营养评估由营养护士和临床营养师完成，由临床医师对其进行质控和纠错；营养综合测定由临床营养师和临床医师共同完成，两者对其各自负责的部分进行交叉质控和纠错。营养方案制订是由临床营养师和临床医师共同完成，营养处方由临床医师下达，由临床药师和临床营养师共同对其进行质控和纠错。营养方案的实施由临床护士和患者/家属完成，由临床营养师和临床医师对其进行质控和纠错。营养方案的执行情况、患者不良反应的观察和记录主要由患者家属和营养护士完成，由临床营养师和临床医师对其进行质控和纠错。该体系经过长期的临床实践证实，具有科学性、实用性和高效性，并且具有较高的纠错机制，有助于提高营养治疗的疗效，减少营养治疗的差错和不良反应（图4）。临床营养科在医院的定位一直是令人困扰的问题，致使其在医院管理体系中的归属也五花八门。不同医院有不同的模式，有的医院归属为医技科室，有的归属为行政后勤科室，有的甚至直接放到食堂。2011年颁布的《三甲医院评审实施细则》（以下简称《评审细则》）中，虽有营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件的评审标准，但没有营养科定位和功能、任务的明确表述，医务人员尤其是管理层对临床营养科的定位理解各异，各地医院对《评审细则》的落实情况存在明显差异。对营养学科定位的不统一、认识上的不到位，势必影响临床营养学科的建设和发展方向。石洋等对陕西省医疗机构临床营养科建设现状进行调查分析发现，45家医院中27家设有临床营养科，其中81.5%(22/27）归属临床科室和医技科室。穆艳等[17]对福建省三级医院临床营养科建设与管理现况调查分析发现，医院临床营养科管理归属不一，分属临床、医技、后勤等，其中归属临床科室的有15家（32.6%），归属医技科室的有14家（30.4%），归属后勤科室的有12家（26.1%），归属其他部门管理的有5家（10.9%）。到底应该采用哪种管理模式，目前尚无定论。但不管采取哪种模式，临床营养科应该具备以下5项基本职能：①营养诊断，尤其是营养器械检查，如代谢车能量测定、人体成分分析等。营养师为患者出具检查报告，为临床医师进行营养治疗提供参考；②营养咨询，包括门诊营养咨询和住院患者营养咨询；③营养会诊、营养多学科查房和疑难病例MDT讨论；④肠内营养制剂的配置及治疗膳食的制作；⑤营养知识科普宣传。总之，临床营养科应该积极为临床学科提供临床营养服务，成为临床学科的亲密战友，将营养诊疗贯穿于入院前、治疗前、治疗中、治疗后、出院后，切实有效地加强患者营养，促进患者康复。目前，肿瘤营养治疗中所使用的相关量表和标准大多是基于国外人群的数据和指南。比如，营养风险筛查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）和患者主观整体评估（patient generated subjective global assessment，PG‑SGA）量表，营养不良、肌少症、恶液质等的诊断标准等均来源于或者参考国外证据。由于我国人群的身体体质、疾病状况和国外人群存在种族差异，因此，国外指南或者标准中关于营养治疗的诊断、适应证、营养方案、疗效评价等，可能并不完全适合我国肿瘤患者情况。因此，建立基于我国肿瘤患者人群的营养治疗的标准体系十分必要。实际上，我国的学者们也正在开展相关的工作。例如，在中国抗癌协会INSCOC项目中，基于超过5万例的肿瘤患者人群，对PG‑SGA量表的准确性和特异性进行验证，并基于我国数据对PG‑SGA量表进行修订，制订符合中国人群特征的营养不良筛查和评价量表。肿瘤临床营养包括治疗前营养、围治疗期营养和治疗后康复期营养。治疗后康复期营养采用医院‑社区‑家庭（hospital‑community‑home，HCH）营养管理模式（图3）。HCH营养管理模式是一种分级营养管理的新模式，注重团队合作，医院、社区和家庭的双向流通、无缝衔接，强调患者与家属的积极参与。通过HCH营养管理模式，肿瘤临床营养由医院延伸到社区和家庭；营养管理对象由治疗期的患者扩展为康复期的患者和患者亲属；营养管理目的由单纯的治疗营养不良和肿瘤扩展为肿瘤的康复。目前，HCH营养管理模式的实施在我国尚处于探索阶段。切实推动HCH营养管理模式在我国生根落地是当前阶段我国肿瘤营养的主要任务之一。要实现HCH营养管理模式，需要开展以下几个方面的工作：①组建肿瘤营养HCH营养管理团队，包括综合医院或专科肿瘤医院临床医师、社区或家庭医师、受过专业培训的病区及社区护士、临床营养师、药师和心理学专业人士等。②肿瘤患者在综合医院或专科肿瘤医院抗肿瘤治疗结束后，回到社区/家庭进行疾病康复。患者原临床医师/护士/营养师负责对社区医师/护士进行肿瘤营养培训和指导，社区医师/护士负责对家庭康复肿瘤患者的营养状况进行监测、评估、诊断、膳食指导、营养干预等营养管理并向上级医院医师/护士进行反馈，从而实现从医院到社区无缝隙持续性的肿瘤营养追踪管理服务。医务人员和患者之间保持定期、规律地面对面接触，有利用患者提高营养治疗的依从性，提高营养水平。③HCH营养管理模式的实现，需要利用互联网平台和可穿戴设备，如利用微信公众号定期向患者及家属提高饮食教育资料，同时利用网络功能，实现医患之间顺利沟通、及时反馈，以便尽早发现与及时解决问题；利用可穿戴设备远程评估患者营养状况，监测患者营养计划实施、评价等，见图4。④企业在肿瘤患者营养治疗特别是家庭营养及HCH营养管理模式中发挥重要的社会责任和作用，比如开展各种形式的患教活动，设立肿瘤营养公益和研究基金，开发各种营养状况监测和管理设备，协助医院和社区医护人员开展患者营养管理等。推动特殊医学用途配方食品和治疗膳食的规范化、细化和多样化特殊医学用途配方食品和治疗膳食是肠内营养的重要工具，需要推动其规范化的应用。另外，患者对特殊医学用途配方食品和治疗膳食的接受度和依从性很大程度上依赖于制剂的剂型和口味。不同的肿瘤患者具有不同的饮食习惯和膳食口味，因此对肠内营养制剂和治疗膳食的要求细化和多样化。另外，化疗、放疗等治疗手段，可能影响患者的味觉和食欲的改变，也会明显影响患者的食欲和经口进食。因此，推动多样化的特殊医学用途配方食品，并针对不同的肿瘤患者进行营养制剂和膳食口味的细化，将有助于患者对于肠内营养制剂的接受度和依从性，提高营养治疗的实施效果。加大对肿瘤营养基础和临床研究的资金投入，提升肿瘤营养科研能力在肿瘤营养领域，目前还存在较多的未知或争议性问题。如不同患者肿瘤代谢的特点、个体差异及其分子机制，能量供应最佳的糖脂比例，营养治疗的卫生经济学、肿瘤的营养防控技术及策略、免疫营养素的作用和用法用量等等，需要我们积极开展基础和临床研究进行探索。目前国内的学者在这方面做了一些探索，如在全球开展了第一个食管癌放疗患者肠内营养的多中心、随机对照临床研究，首次证实了食管癌放疗患者开展肠内营养对患者体重维持和减轻放化疗不良反应具有积极的作用。我们目前正在开展国内首个特殊医学用途肿瘤全营养配方的注册临床试验。但是，由于我国开展相关研究起步晚，时间短，在肿瘤营养的基础和临床科研能力均还远落后于国外。因此，需加大对肿瘤营养基础和临床研究的资金投入，提升我国肿瘤营养科研能力，进而为临床实践和规范的制订提供高质量的试验依据。除此之外，要做好我国肿瘤患者的营养治疗，还需大力推动肿瘤营养数据互通共享，全面深化数据分析和智能应用，推动“互联网+”、可穿戴设备、移动终端在肿瘤患者营养治疗中的应用，提升肿瘤营养健康科普信息供给和传播能力等。肿瘤是我国当前的第一死亡原因，严重危害人民生命财产安全。国务院发布的《关于实施健康中国行动的意见》将癌症防治作为重点专项行动开展，明确提出到2022年和2030年，总体肿瘤5年生存率分别不低于43.3%和46.6%的目标。要实现这一目标，需要充分地发挥营养治疗在肿瘤三级预防中的重要作用，充分地发挥营养治疗作为一线治疗的基础作用。而以上内容，是笔者针对目前肿瘤患者营养治疗的现况进行的分析和思考，也是结合笔者的临床实践经验的总结和反思，希望能为肿瘤营养政策的制订、肿瘤营养治疗的规范化实施提供一定思路和参考。
文章来源：李涛，吕家华. 营养，肿瘤一线治疗的落实与思考[J]
