【每日晨读】还是糖尿病惹的祸
致谢荆州市中医院 刘丹老师
群
内
讨
论
大雄:
金葡
一切∮随缘:
有糖尿病基层，左肺大片状实变影，跨多个叶段，多次治疗复查，实变范围有缩小，部分可见空洞影，考虑肺克
Yishion:
糖尿病，左下肺单侧实变，多次复查可见空洞和液平面，符合坏死性肺炎，白细胞高，遗憾的是不管是前期还是复查都没给PCT值，有手术史，首先考虑肺克，鉴别金葡和大肠埃希菌
衡妈:
糖尿病基础，左下肺感染性病变，进展快，先是左肺大片实变，短时间复查出现空洞，治疗两周周边有吸收好转，空洞壁变薄。金毛结克，我倾向金葡菌。鉴别肺克。
洪桥爱:
老年患者，糖尿病病史14年，不规律降糖治疗，血糖控制不佳，咳嗽、喘息两天就诊，查血常规白细胞轻度升高，CRP显著升高，首诊CT提示左下基底大片实变，边界不清，周围播散灶，短期复查病灶呈吸收好转趋势，并出现多发空洞，空洞形态不规则，病灶内未见气液平，考虑感染性病变：
1.金葡肺炎：外周血白细胞升高不太明显，与金葡感染不太相符，不排除金葡菌杀白素因素，但是如此金葡肺炎，病程中无发热症状，与金葡临床不符，短期复查CT肺内病灶吸收好转，出现空洞，且无气液平，与金葡肺不符，暂不考虑；
2.毛霉菌：毛霉临床咯血多见，患者无相关症状，暂不考虑；
3.结核：影像短期变化快，不考虑；
4.肺克：糖尿病基础，左下肺细菌性炎，肺克可能，但是肺克痰液粘稠，不易排出，肺部脓肿常表现“单腔-多囊-无壁-不液化”，与该患者不太吻合，待排查；
5.奴卡肺：糖尿病患者，长期血糖控制不佳，奴卡具备发病条件，该患者左下肺感染灶，相关检查提示细菌性炎，但是不符合常见病原体，临床感染症状不突出，出现症状-影像分离特点，复查CT左下肺大小空洞、无明显液化，考虑奴卡可能性大。
诊断：奴卡>肺克
周太狼:
老年患者，糖尿病，左肺大片状实变影，周围播散灶，治疗复查，实变范围缩小，部分可见空洞影，考虑感染性病变，四大金刚，肺克？
那个人:
老年，糖尿病宿主，感染指标明显异常，短期复查病灶吸收好转，影像实变到多发脓腔伴液平，起点高，张力大，考虑金葡菌可能，毛霉，结核发展速度不太支持，肺克带排
放射线:
左下肺大片实变，边缘模糊，治疗后短时间出现空洞，霉菌球形成，空洞壁薄。糖尿病基础，金毛结克，考虑金葡菌＞肺克。鉴别努卡
月亮圆了！:
糖尿病未控制，左下肺大片状实变影，有坏死，短期形成空洞，肝正常，考虑肺克，绿脓
看图说话:
糖尿病，左肺大片状实变影，边缘膨隆，密度不均，治疗后病变吸收，出现空洞，感染性病变，四大金刚，肺克。
流心明智:
女，61，糖尿病史，CRP、血像、ESR、CA199等增高，白蛋白低。胸部CT：左下肺大片实变影，边缘模糊，短期复查部分吸收，多发空洞形成，成簇，大小不等，无液平。考虑，金葡？肺克？奴卡？鉴别支扩伴感染、CPAM等。
尘缘:
傅昌瑜:
老年女性，有14年糖尿病史，咳嗽、喘息2天。白细胞计数稍升高。1.13CT：左下肺大片实变，经抗感染治疗，短期变为多发气囊及空洞样病灶。病灶考虑气道来源，短期变化大，不支持肺结核诊断；无咯血症状，短时间内变化大，毛霉可能性小；肺克及金葡感染难以鉴别，建议完善降钙素原检查进一步判断。个人倾向于肺克。
良孑:
短期内变化明显，左下肺随治疗进展可见气囊影，实变内可见空洞及支扩，考虑炎性感染性病变，病史较短，变化较大，可排除丅B及奴卡，无咳血可排除毛霉，综和考虑金葡>肺克，其次要考虑合并铜绿感染的可能
结果
go and see:
金葡菌气道来源很容易看到树芽征。
今天的晨读病例没看到树芽征，还是明显的肺泡病变
大雄:
发一个金葡的对比一下
00:11
衡妈:
我这个也是金葡菌
病例小结
影像与临床：
1.老年女性，咳嗽喘息两天入院，没有发热记载。既往糖尿病控制不佳。临床CRP增高，首次实验室白细胞及中性轻度增高。
2.左肺下叶大范围实性密度影，散乱，边界不清，可见液化空洞，病变肺体积轻度增大。支气管相关（相应支气管闭塞）。
3.五天后及十三天后病灶变化明显，实性密度影吸收缩小，边界趋于清楚，显示多空腔。
4.双侧胸腔未见积液。
5.扫描范围内未见肝脏密度异常影。
综合分析：
1.局限于单肺叶的大范围实性密度影，边界不清，看不出外壁的液化空洞，多符合化脓性感染。
2.数天内变化明显，肿瘤性病变，结核、真菌、努卡等感染几乎不在鉴别诊断之列。
3.金黄色葡萄球菌临床中毒症状明显，常寒颤高热起病，血源性感染者常有皮肤脓肿、伤口感染、蜂窝织炎、化脓性骨髓炎等等。病情变化快，影像进展迅速，短期内（如一两天内）迅速出现的有张力的菲薄气囊影，或多发成串分布的，尤具特征性！较之其他感染，短期内易出现脓胸。本例上述特征似乎不明显。
4.肺炎克雷伯杆菌肺炎病灶也易形成脓腔。本例患者未出现典型金葡感染影像学特征，患者临床表现相对“逍遥”缓慢，结合实验室检查，更符合肺炎克雷伯杆菌肺炎。
糖尿病肺感染“四大金刚”
熊桅老师解读
糖尿病四大金刚，是通俗的描述糖尿病患者四种有别于健康宿主的特殊感染，凡糖尿病患者出现感染症，先排除此四种感染，然后考虑一般感染。这里定义的糖尿病包括血糖异常，如糖耐量异常，即虽目前未确诊糖尿病，但将来极有可能发展为糖尿病，也就是说，糖尿病的特征感染可以先于临床糖尿病出现，这也是一种警示，一般来说,特殊感染的发生概率和血糖控制情况直接相关，呼吸越控制不良,越高发,且感染赳严重，但不意味血糖控制良好,就没有危险因素。
四大金刚是金葡 肺克 结核 毛霉，这里的金葡指血播感染，即糖尿病患者可以罹患全身各器官的金葡感染，包括但不限于肺、皮肤软组织、肌肉、骨髓及其他血播灶；这里的肺克指肝脓肿,即可以是孤立的肝脓肿,也可以是肝脓肿的血播；这里的结核主要指肺结核；这里的毛霉,主要指鼻脑毛霉和肺毛霉。
毛霉、曲霉：影像还是气道来源，区别是毒力和嗜血管性，曲霉需要强毒力株或者粒缺才能发生，毛霉在健康宿主或者糖尿病酮症时可以发生，这样就鉴别开了。
结核有结核的特征，和其它菌感染的临床和影像区别明显。
肺克的鉴别点，肺克多来自血播，所以肺克的典型影像是标准的SPE，SPE的过程中有动态表现，实变-反晕-空洞液化，是一个发展过程。
金葡应该也是血源性来源，因此也存在鉴别，区别在肝脏，肺克的血播是肝脏来源，金葡的血播可以各种来源，但是一般不会是肝脏来源，具体来说，金葡的SPE观察不那么典型，金葡可以形成更大的实变，肺克少一些，金葡的特征应该还是气囊，壁的张力更高，更薄，SPE似乎不明显，临床上皮肤软组织脓肿的有无，这个特征肺克应该不具有，但肺克一般有肝脓肿，没有的少见。
病例来源：刘丹