【社论】放射外科诱发的与立体定向放射外科相关的恶性肿瘤
《Acta Neurochirurgica (Wien)》杂志2021年1月 6日在线发表美国 University of Virginia的Adomas Bunevicius, Styllianos Pikis, David Schlesinger, Jason Sheehan撰写的《社论:放射外科诱发的与立体定向放射外科相关的恶性肿瘤。Editorial: Radiosurgical induced malignancy associated with stereotactic radiosurgery》。（doi: 10.1007/s00701-020-04667-1.）。
立体定向放射外科(SRS)已成为当今世界范围内能够安全有效地管理恶性和良性中枢神经系统疾病生物神经外科和放射肿瘤学实践的一个重要组成部分。SRS计划和实施交付技术的不断进步有望进一步提高SRS流程的安全性和有效性。更多地采用SRS治疗需要医疗保健提供者更好地了解与SRS相关的潜在长期风险和不良事件，以便他们选择最优的治疗策略，并促进最透明的患者咨询。人们越来越关注与辐射散射到治疗体积外器官相关的潜在不良辐射事件。
Paddick和他的同事比较了SRS的颅外辐射剂量，并估计了不同治疗平台之间SRS治疗后辐射诱发恶性肿瘤的终生风险。在20例接受Perfecxion伽玛刀SRS治疗的患者中，作者测量了与甲状腺、乳房和生殖腺的大致位置相对应的距离靶区18、43和75厘米处的颅外表面辐射剂量。通过文献回顾确定了其他SRS平台的比较数据，并使用美国国家癌症研究所(NCI)的RadRAT计算器对这种暴露的终生癌症风险进行评估。作者发现，在SRS平台之间，颅外辐射剂量的显著差异转化为颅外辐射诱发恶性肿瘤的广泛范围的终身风险。在使用Perfexion伽玛刀治疗的患者中，颅外辐射剂量和终身恶性肿瘤风险在受试者之间也有明显的差异。本初步研究引起了我们对SRS与中枢神经系统疾病相关的颅外恶性肿瘤潜在长期风险的关注。
对成人和儿童的队列研究发现，长期生存者的继发癌症发生率约为9%。然而，只有一小部分(约8%)可直接归因于放射治疗。继发恶性肿瘤的风险相对较低且不确定，必须与当前神经系统疾病带来的急性风险和短期管理策略相平衡。电离辐射的致癌潜力不仅限于全身暴露。放射外科引起的颅内恶性肿瘤或治疗病灶的恶性转化的风险仍然是一个主要的调查和争论的主题。然而，放射外科合并恶性肿瘤似乎是罕见的。一项对4905例因良性颅内病变而接受SRS治疗的患者进行的多中心研究报告，在10年的时间里，放射相关恶性肿瘤的累积发生率为0.00045% (95% CI 0.00-0.34)，这与普通人群中原发性恶性脑肿瘤的发生率相似。在对1142例SRS治疗后良性颅内病理的回顾性研究中，没有发现放射诱导肿瘤的病例。7例脑膜瘤和1例前庭神经鞘瘤发生恶性转变。放疗后5年、10年和15年的恶性转变风险分别为0.5% (95% CI, 0.0-0.9%)、0.8% (95% CI, 0.0 -1.8%)和2.4% (95% CI, 0.0=5.5%)。SRS诱导的颅内肿瘤明显较低的风险必须与手术切除的风险和未经治疗的颅内疾病的自然史相权衡。
更多的工作仍然需要减少颅外继发恶性肿瘤风险的不确定性，使参考水平可行。AAPM工作组158的报告（the report of AAPM Task Group 158）等资源为测量和报告各种形式的周围辐射剂量提供了指南，并可作为今后研究的参考。研究中提供的比较数据强调了在试图将颅外辐射剂量最小化时考虑SRS技术的重要性。当使用基于直线加速器的SRS时，使用头顶野（vertex fields）的辐射照射可能会增加沿身体长轴的剂量。高调制静态野调强放射治疗(IMRT)(Highly modulated static-field intensity-modulated radiation therapy)技术往往有较高的机器跳数（monitor units，MUs)，因此由于泄漏辐射有较高的全身辐射剂量。这些颅外剂量因素可以通过避免头顶野和采用更新的技术来降低，如多发性病变、单个等中心容积调强拉弧治疗(VMAT)，总的机器跳数（MU）/治疗时间不随靶区数目增加。然而，折中（tradeoff）可能是增加照射正常大脑的中等范围剂量。质子和带电粒子放射外科治疗可降低脑部受照的累积剂量（lower integral dose to the brain）。然而，需要更多的研究来更好地理解这些模式下由于中子产生的颅外剂量的大小。
总之，Paddick和他的同事们在理解当代颅内SRS平台提供的颅外剂量方面向前迈出了重要的一步。随着放射外科应用的扩大和SRS治疗后的预后在良性和恶性疾病患者中的持续改善，需要进一步的工作来量化和减少靶体积外的剂量，从而减轻对正常颅内和颅外结构的风险。