Jesse Jupiter演绎Henry入路
Jesse Jupiter是享誉世界的上肢骨折专家，哈佛大学麻省总医院骨科教授，AO基金会前任主席Schatzker称他为'My close friend, a most gifted surgeon'。我在2017年有幸跟随他学习一年，当时在手术室观摩他的手术是人生一大享受，他手术做的细致而流畅，说白了就是又快又好，疫情期间将跟随他老人家学习的手术入路整理出来，希望住院医师们以后写前臂骨折Henry入路手术记录，不再是简单的切开皮肤皮下组织和深筋膜，显露骨折端之类的套话，文中的图片仅限于大家自学应用，不要用于其他用途。在阅读本文前，请大家阅读本公众号的两个帖子Jesse Jupiter哈佛从医45年演讲和手术入路之父Henry列传，以加深理解。
AO肘与前臂由Jupiter执笔
Jupiter是名著Skeletal Trauma的四位主编之一，这本书汇聚了全世界创伤骨科大腕，其中Krettek同志就是发明Poller钉技术的德国汉诺威医学院教授
言归正传，下面介绍Henry入路
Jupiter强调触摸肘关节皮肤皱褶，桡骨头和桡骨茎突三个骨性标志，切开要直（The approach to the forearm radius should be straight），一条直路通罗马，Henry切口原则上可以显露整个桡骨，历经百年而不衰。
Jupiter手术极快，快而不乱，下刀如有神，那是因为他不经意的触摸动作已经把解剖标志了然于心，所以刀锋所致，所向披靡。人工髓内钉之父Kuntscher善用滑锤，观摩他的手术录像，可见锤法所致，一气呵成。他那不是随便锤的，钉子直径多少， 骨头直径多少，都了然于心。多少鲁莽之人，盲目学习大师锤法，心中并没数，一锤子下去，骨头劈了，这种事情全世界几乎每周都有。另一种，则是看到别人打劈了，认为锤法为禁忌，一辈子也没有一锤子定音的手术，总是推呀推，累的助手都汗流浃背。回到正题，上图Jupiter画的圆圈是肱二头肌在桡骨粗隆的止点，两条平行线是旋前圆肌走形，长长一条线是Henry切口的重要标志桡侧腕屈肌flexor carpi radialis，以后简称FCR。
FCR
狗的FCR和人有什么不同？为什么
第一个间隙在桡动脉和FCR之间，Jupiter显示了Henry入路远端的肱桡肌腱，桡神经浅支，桡动脉和静脉和 FCR。
肱桡肌是前臂手术的灯塔
下一步找到拇长屈肌flexor pollicis longus，Jupiter在术中常屈拇指，演示给住院医师看，告诉初学者可以通过功能确定肌腱位置。
moving the thumb
拇长屈肌需要额外呵护，以保证术后功能完美
细节和精华在这一张图，Jupiter告诉我们拇长屈肌受到正中神经前支的支配，因此手术操作要沿着拇长屈肌的桡侧进行，尽可能减少这块重要肌肉的神经失支配，大师做出的手术为啥效果好，核心机密在这里！！！（we approach the radius on the radial side of the flexor pollicis longus, we avoid any chance of denervating that muscle），同时尽可能的保护桡动脉的肌支，最大限度保护这块肌肉的功能。
过了重要的拇长屈肌，就可以看到旋前方肌，然后就可以轻松显露桡骨远端三分之一，实施最常见桡骨远端骨折切开复位内固定手术
此时向尺侧轻微一滑动，即可发现正中神经，在实际手术操作中Jupiter严禁暴露正中神经，把对神经的干扰减少到最小，保证良好的手术功能。他在手术和标本示教时喜欢用拉丁文sublimis来代替superficialis, 如把Flexor digitorum superficialis 说成flexor digitorum sublimis，显示了其深厚语言功力，耶鲁毕业的高材生，文学修养深厚。
向近端延长，可以显露旋前圆肌的肌腱
显露骨间膜的中央束，中央束损伤可以造成Essex Lopresti Injury
最后显露桡骨近端1/3，在桡骨的桡侧缘分离时候要格外注意（stay on the radial border of the radius），这是桡动脉进入中线的地方，避免损伤。Henry入路近端三分之一的安全间隙在肱桡肌和旋前圆肌之间。
从这张解剖图上可以看出，Jupiter所言极是。
继续向近端延伸可以显示旋前圆肌肌肉部分
旋前圆肌功能屈肘更能旋前臂。沿着旋前圆肌继续显露，可看到旋后肌，发现穿过旋后肌的桡神经深支，在这个标本上Jupiter大师认为下图显露的神经应该是lateral Antebrachial cutaneous nerve(源自肌皮神经）或桡神经深支，在标本上不好区分是哪一个，在实际手术中则相对容易分辨。下面这些图片有助于大家理解桡神经深支，浅支和lateral Antebrachial cutaneous nerve的解剖关系，以及旋后肌功能。
简单的Henry入路只是开胃菜，精华部分还是在以后Jupiter肘关节手术入路的诠释，Kocher, Boyd, Kaplan,Anterior,Medical, Posterior,Thompson这些入路的细节之处在哪里？to be continued...