深度解析狼疮抗凝物实验室检测16问（下）-临床篇|C·驿站第6期
持续的狼疮抗凝物阳性的患者，被认为有较高的血栓形成和复发的风险，也是不明原因习惯性流产，死胎，易栓性疾病以及某些自身免疫性疾病的危险信号。本期临床篇主要解答关于临床病症、药物干扰、结果沟通等疑问。
问题1：LA主要见于哪些疾病？
LA、抗心磷脂抗体（aCL）、抗β2糖蛋白I抗体（抗β2-GPI抗体）及抗凝血酶原抗体等统称为抗凝脂抗体（APL）。1986年，Hughes等提出与抗磷脂抗体相关的疾病称为抗磷脂抗体综合征（APS）。APS可继发其他系统免疫性疾病，SLE患者中LA阳性率约25%。系统性红斑狼疮患者LA阳性率高达30%~40%。
LA可在1%-5%表观健康人中存在，多表现为弱阳性，与APS临床症状无关。LA阳性率可随着年龄增加而增加。感染，肿瘤和药物治疗均可导致LA一过性存。治疗结束或疾病好转后，LA可恢复阴性。2周以上持续阳性的LA与血栓风险的相关性更高，常见于以下疾病：
1. 系统性红斑狼疮
2．抗磷脂抗体综合征
3．其它自身免疫性疾病（包括类风湿关节炎、干燥综合征、韦格纳肉芽肿病、白塞病、结节病、大动脉炎、反应性关节炎和骨关节炎等）
4．易栓性疾病：脑梗塞、冠心病、高血压
5．不明原因的习惯性流产、死胎、胎儿发育迟滞
6．动静脉栓塞
7．恶性肿瘤（包括消化道恶性肿瘤、白血病、恶性组织细胞病、非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌和子宫内膜癌）
8. 糖尿病
9. 白血病
问题2：哪些情况下应进行LA检测？
LA检测的适应征包括不明原因的凝血筛查试验（APTT等）时间延长，或对发生动静脉血栓或病态妊娠患者进行评估。
问题3：临床报告中的Cut-off值怎么设定？
因仪器类型、试剂种类等均会影响检测结果，各实验室需根据实验室仪器及试剂对每一种LA检测方法建立或验证本实验室生物参考区间或cut-off值，包括比值、ICA、%C等计算值结果。
生物参考区间可按照CLSI C28-A3要求进行建立或验证。BCSH 2012 和CLSI 2014以第97.5百分位数为Cut-off值，ISTH 2009以第99百分位数为Cut-off值。
需注意，此处生物参考区间和Cut-off值是两个概念，对于LA检测方法所提及Cut-off值的概念也不同于根据受试者工作曲线（ROC曲线）所建立的Cut-off值概念。
本实验室按照参考厂家试剂说明书说明以均值+3SD建立Cut-off值（n=120），并与临床沟通后启用。
问题4：干扰LA检测结果的药物/临床病症？
患者处于疾病急性期和妊娠时纤维蛋白原及凝血因子FⅧ水平增高，可导致APTT缩短并掩盖较弱的LA。
抗凝治疗药物影响凝血因子活性，延长凝血时间，可能产生假阳性结果。一部分商业化dRVVT试剂盒中含有肝素中和成分（可中和的肝素浓度为0.8~1.0 IU/ml），能在一定程度上减少样本中肝素的影响。低分子肝素对LA检测的影响则取决于药物FⅩa/FⅡa比值和循环中浓度。ISTH 2009 推荐患者停药后1-2周或INR<1.5时再进行检测，INR在1.5~3.0时则需进行1:1混合试验以消除因子缺乏带来的影响。阿加曲班，比伐卢定，达比加群等直接凝血酶抑制剂（DTI）可影响目前所有LA检测方法，产生假阳性的结果。此时，凝血酶时间（thrombin time, TT）可帮助判断筛选和确证试验时间延长是否由于肝素过量或DTI引起。BCSH 2012和CLSI 2014则认为蛇静脉酶时间（Ecarin time, ET）检测和大班蛇毒试验（Taipan snake venom time, TSVT）可作为备选检测方法。文献报道显示，TSVT和ET配对使用是检测LA的敏感方法，同时不受到FⅩa抑制剂利伐沙班治疗的影响，但上述ET和TSVT标准化的商业试剂盒难以获得。
值得注意的是，因为稀释效应，1:1混合试验阴性不能完全排除LA的存在。
表1 LA常见实验室检测方法和影响因素
问题5：临床沟通与答疑？
报告单可显示筛选，确证试验秒数及标准化比值或仅报告标准化比值等，但三个指南都推荐实验室对检测结果给予解释，明确告知临床LA是否存在。不同的是ISTH 2009不推荐回报结果为灰区（borderline）或可疑（dubious），此时实验室应给出相关备注信息，如1周后重复测定等。而CLSI 2014 认为当检测结果无法明确区分LA是否存在时，实验室可以对临床出具（indeterminate）的检测结果。因感染，肿瘤和药物治疗均可导致LA一过性存在，三个指南均强调在初次检测12周之后，重新进行LA检测。
目前，临床实验室往往难以获得患者的用药情况，调查显示，大约三分之一患者在进行LA检测时已经进行抗凝治疗，实验室应与临床医生进行及时有效的沟通，对患者的检测结果做出正确解释。此外，在特殊情况下，可能出现患者LA等抗磷脂抗体实验室检测结果持续阳性，但此期间并无相应的临床症状，即“analytically true positive, clinically false positive”的现象，在结果解释时更应与全面分析患者临床表现，给出正确的诊疗方案。
在评估患者血栓风险时，需全面考虑LA检测结果和其他抗磷脂抗体的结果。中高滴度的aCL和抗β2-GPI抗体（通常IgG型）和阳性LA检测结果提示患者具有血栓高风险。
临床沟通，临床沟通，临床沟通，重要的事情说三遍！！
附件1 三个指南比较
参考文献：Semin Thromb Hemost 2014; 40: 163-171.
问题6：当LA比值阳性APTT一定会延长吗？如遇不符，如何与临床沟通？
不一定哦。(此为开放问题，欢迎老师们参与竞答，或给出你们的不同答案。)
寿玮龄
北京协和医院检验科
寿玮龄，医学硕士，主管技师。北京协和医院检验科ISO 文件管理组组长，血栓与止血小组技术主管。承担协和医大八年制、协和继教学院出凝血教学及三生带教工作，并发表出凝血相关SCI及核心期刊论著多篇。