遇到这些猝死预警心电图，千万警惕！
来自郑州大学的副主任医师刘桂芝老师在“医生站”APP中为大家讲解了猝死预警心电图的特征，遇到这些情况，你千万要当心！
文丨 L小编
讲者丨郑州大学 刘桂芝
来源丨 医学界心血管频道
据2015年张澍教授在Europace杂志上公布的数据：我国年心脏猝死（SCD）人数达54.4万。
SCD的病因分布：缺血性心脏病占80%，非缺血性心脏病占15%，离子通道功能异常占5%。
90%的SCD来自心律失常，包括可电击的心脏骤停：室颤（VF）、无脉性室速（pulseless VT）和不可电击的心脏骤停：心脏停搏、无脉电活动。
猝死流行病学有以下特征：
高危人群猝死仅占猝死总数的1/3；
心律失常危险性标志；
血液动力学危险性标志；
急性心肌梗死，不稳定性心绞痛；
SCD为首发症状的占1/3；
已知疾病低预测性或非特异性标志的1/3。
▌ 猝死流行病学特征的警示：
目前对猝死的认识还十分肤浅，危险分层的作用仍很局限，主要是针对高危患者进行的评估。有些引发猝死的原因和诱因是临时或一过性的，一般方法识别或捕捉均很困难。
要降低猝死率，需寻求方法简单，利于普查，利于一般人群的筛选，如猝死预警心电信号。
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早期超急性损伤期心肌梗塞
冠状动脉突然堵塞的早期，患者发病的超急性期：发病数分钟~数十分钟。
心电图表现（非特异）：
T波高耸；
ST段直线型抬高；
无异常Q波（心肌细胞没有坏死，心电图上无）。
此时心电图表现非特异，但是患者最危险。
潜在的危险：容易发生恶性心律失常，交感N兴奋；复极离散度增大，易发展为急性心肌梗死。此时是患者最容易发生心律失常和猝死的阶段，心肌梗死院外死亡率占心肌梗死死亡率的70%，非常紧急和危险。
图1
图1患者男性，42岁，胸痛为主诉。患者心电图为窦性心律，最典型的特点是胸前导联ST段直线型抬高和T波的高耸，对应导联ST段压低。因患者有胸痛病史，我们首先想到的对应心电图的诊断是超急性损伤期心肌梗死。
这份心电图并不特异，典型心肌梗死会出现坏死型Q波、损伤型ST段及缺血型T波等诊断较易，但早期超急性损伤期心肌梗塞的T波高耸、ST段直线型抬高在很多情况下都会出现，如遇以下特征需引起注意：患者有胸痛病史、有对应导联的ST段压低。
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缺血型J波
缺血性J波概念：临床不同病症引发急性心肌缺血事件心电图同时或紧随其后新出现J波、或原有J波振幅增高，时限增宽就叫缺血性J波。
缺血性J波心电图特征如下图：
图2
缺血性J波是猝死预警的典型标志，途中伴随急性心肌缺血出现的J波就是缺血性J波。
图3
上图是患者三导联的动态，J波出现会引起恶性心律失常，患者无症状时心电图正常。当患者发生急性心肌缺血，R波降支呈顿挫，同时伴随ST段抬高，出现早搏、室速，最终患者室颤导致患者去世，说明缺血性J波可预警恶性心律失常发生。
缺血性J波：心电图特征——类型
单纯缺血性J波；
缺血性J波伴ST段抬高；
缺血性J波伴T波电交替。
出现后2种情况较易诊断，出现单纯缺血性J波很容易忽视。
图4
上图，为胸闷无缓解男性患者心电图。窦性心律下P、QRS均正常，但是在Ⅱ、Ⅲ aVF导联看到了J波，因患者还伴有胸闷病史，患者1 h后复诊心电图，变化不大。因为J波的出现要求患者继续复查第3分心电图，患者晕倒，心电图出现室颤。
图5
抢救后，冠脉造影后心电图J波基本不见了，ST段也没有弓背，胸前导联T波正常。
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T波电交替（TWA）
概念：TWA是指在规整心律时，体表心态图，上T波形态、极性或振幅的逐搏交替变化。有毫伏级TWA和微伏级TWA两种。
图6：T波电交替
T波电交替是国际公认的心电不稳定，易导致恶性心律失常和猝死的预警手段。
图7
上图是13岁因经常性晕倒小男孩心电图。T波高尖，右房右室都大，最典型的是有很多室性早搏，室性早搏后的T波非常抖，QT间期非常长，早搏后第三个波仍然倒置，是T波电交替。
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Niagare(尼加拉瓜)瀑布样T波
这种心电图开口比较宽阔，倒置比较深。
概念和发生机理：心外膜或透壁性心肌缺血，致心外膜复极延缓。
常见原因：脑血管意外、急腹症等，交感神经兴奋性增高，大量的交感胺释放入血过量的儿茶酚胺刺激下丘脑神经节，直接作用于心肌的复极过程造成心肌损伤，心外膜冠状动脉痉挛或透壁性心肌缺血，致心外膜复极延缓。
特征：
巨大倒置T波电压≥1.0 mV，部分达2.0 mV，多出现在左胸导联；
倒置T波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称；
QT间期显著延长，可达0.75~0.95 s；
不伴ST段移位和异常Q波；
常伴快速性心律失常，如室速、室颤等。
下图为Niagare瀑布样T波患者心电图：
图8：患者女，61岁，冠心病，支架术前，QT间期非常长，开口比较宽
小 结
猝死预警心电信号：
1.早期超急性损伤期心肌梗塞，这类心电图不典型，只有ST段抬高、T波高耸。
2.缺血性J波，如果患者有胸闷病史，且出血一个小J波，需高度重视。
3.T波电交替，心电不稳定的恶性信号。
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