抗血小板药物导致消化性溃疡患者，如何优选PPI？

孙剑勇

抗血小板药物已广泛应用于冠心病的治疗及二级预防中，有效降低了心血管疾病的发生发展1。2021年《冠心病心脏康复基层合理用药指南》指出：若无禁忌症，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林；对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗2。对于急性冠状动脉综合征(ACS)患者，无论是否接受经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)治疗，均可考虑双联抗血小板治疗(DAPT，即阿司匹林+氯吡格雷/普拉格雷/替格瑞洛)3。但是，抗血小板药物可损伤消化道黏膜，导致消化性溃疡(PU)、出血等严重并发症，甚至危及生命1,4。因此，如何防治抗血小板药物所致消化道损伤，是临床研究的重要课题之一。而PPIs作为各大指南推荐的消化道损伤防治首选药物，如何优选尤为重要！

本文将从抗血小板药物导致消化道损伤/PU的机制、尽早干预消化道损伤的必要性和首选药物PPI的选择策略等方面进行论述。

长期从事消化系统常见病、危重病及疑难病的临床诊治工作。

主持或参与省部级课题5项，发表SCI论文10余篇。

抗血小板药物导致消化道损伤/PU的机制

阿司匹林可通过局部和全身作用造成消化道损伤，表现为直接刺激、损伤消化道黏膜，和通过抑制环氧化酶活性，导致前列腺素(PG,主要调控胃肠道血流和黏膜功能)生成减少，从而引起消化道损伤，造成PU和出血5,6(图1)。

图1

氯吡格雷和替格瑞洛等腺苷二磷酸(ADT)受体抑制剂可阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合，进一步加重消化道损伤6(图2)。

图2

当氯吡格雷/替格瑞洛与阿司匹林联合用药(DAPT)时，消化道损伤更为严重6。

消化道损伤/出血与DAPT治疗

持续时间呈正相关，应尽早干预

国内外指南共识指出：服用DAPT的患者在不足1年及超过1年治疗期间的出血风险均与治疗持续时间成比例相关，且消化道损伤多发生在用药后12个月内，3个月时损伤达到高峰6,7。

研究表明：ACS患者PCI术后服用DAPT的患者上消化道出血累计发生率在12个月内逐渐上升8(图3)。因此，应尽早干预，预防消化道损伤和出血的发生。

图3

PPI是预防和治疗消化道损伤/溃疡/出血的首选药物

国内外各大指南3,7,9-11推荐：PPI是预防和治疗消化道损伤/溃疡/出血的首选药物(图4)。

图4

一项纳入345项研究的大型Meta分析显示：PPI可有效治疗消化道损伤，实现内镜下溃疡愈合12(图5)。

图5

PPI各有不同，与氯吡格雷联用时

应选择没有争议的PPI

由于部分PPIs会影响同样经CYP2C19代谢的药物，如氯吡格雷。因此对于服用氯吡格雷的患者，应遵循药品说明书，选择没有争议的PPI 13。

奥美拉唑和艾司奥美拉唑说明书明确指出应避免与氯吡格雷联用14,15；氯吡格雷FDA/EMA说明书也同样强调避免与奥美拉唑和艾司奥美拉唑联用16,17。

雷贝拉唑FDA说明书显示：与雷贝拉唑联用，氯吡格雷活性代谢产物平均曲线下面积(AUC)较与安慰剂联用降低约12%18。研究亦表明雷贝拉唑可显著降低抗血小板药物的活性19(图6)，且雷贝拉唑与氯吡格雷联用显著增加不良结局风险(OR=2.83, 95% CI 1.96-4.09)20。

图6

然而，泮托拉唑说明书指出：泮托拉唑与氯吡格雷联用时，无需调整氯吡格雷剂量21。

泮托拉唑是抗血小板药物联用的优选PPI

1、泮托拉唑不影响抗血小板药物疗效

研究显示，泮托拉唑不影响阿司匹林+氯吡格雷联用时的抗血小板疗效22(图7)；另有研究表明，泮托拉唑对氯吡格雷和替格瑞洛的抗血小板效果无影响23(图8)。

图7

图8

2、泮托拉唑安全性好，与氯吡格雷等多种药物联用时无相互作用

与奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑等PPI相比，泮托拉唑与CYP2C19的亲和性最低，潜在药物相互作用小24-27(图9)；且与24种临床常用药物联用时无相互作用21,28-30(图10)。

图9

图10

结论

阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物可损伤消化道黏膜，导致消化道溃疡和出血；国内外指南推荐PPI是防治消化道损伤的首选药物，与抗血小板药物联用时应选择没有争议的PPI。泮托拉唑不影响抗血小板药物的疗效，联用时无需调整氯吡格雷剂量，安全性好，是与抗血小板药物联用的优选PPI。

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