甲状腺结节：发现后进一步做何检查？如何评估恶性风险？
甲状腺结节是各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，可以触及或在超声检查中发现。
甲状腺结节发现率受检查方法的影响，触诊获得的甲状腺结节患病率为 3~7%，高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为 20~76%。最新流行病学调查结果显示，我国甲状腺结节的平均患率高达 20.43%1。甲状腺结节在各个年龄的人群中均可见到, 女性多于男性，男女之比约 1:3.83。
从病因学分类：增生性结节性甲状腺、肿瘤性结节、肿瘤性结节、囊肿、炎症性。
优选检查
（1）血清促甲状腺激素（TSH)）和甲状腺激素
所有甲状腺结节患者均应检测血清 TSH 和甲状腺激素水平。
如果血清 TSH 减低，提示结节可能自主分泌过多甲状腺甲状腺激素，应进一步做甲状腺核素扫描，检查结节是否具有自主功能，此类结节绝大多数为良性。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。
如果血清 TSH 升高，应进一步检查甲状腺自身抗体并注意恶性肿瘤风险的增加。
（2）甲状腺自身抗体
血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一，特别是血清 TSH 水平增高者。85% 以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高，但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。
（3）甲状腺超声检查
所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查，甲状腺超声是确诊甲状腺结节的首选检查。它可确定结节的位置、形状、大小、数目、质地、边缘状态、内部结构、回声形式、包膜、钙化、血流状况和颈部淋巴结情况。
它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学检查。
可选检查
（1）血清甲状腺球蛋白（Tg）水平
Tg 是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清 Tg 水平升高，包括分化性甲状腺癌、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。
诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性。Tg 主要用于己清除全部甲状腺的甲状腺癌患者，判别是否存在肿瘤残留或复发。
（2）血清降钙素水平
该指标可以在疾病早期诊断甲状腺 C 细胞异常增生和甲状腺髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。
（3）甲状腺核素显像
甲状腺 131I 或 99mTc 核素扫描对甲状腺结节的良、恶性鉴别诊断价值不大，仅对甲状腺自主高功能腺瘤（热结节）有诊断价值，热结节几乎都是良性的。直径 > 1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节，可行甲状腺核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。
（4）甲状腺细针穿刺抽吸活检（FNAB）
是术前鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法，可在超声引导下选择具有癌性征象的结节进行 FNAB。
术前通过 FNAB 诊断甲状腺癌的敏感度为 83%（65~98%），特异度为 92%（72~100%），假阳性率为 5%（0~7%）。
细针穿刺检查的成功依靠足量的穿刺样本和施行穿刺术者的技能。值得注意是 FNAB 不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。
（5）MRI 和 CT 检查
在评估甲状腺结节良恶性方面，CT 和 MRI 检查不优于超声，不常规推荐。仅行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部 CT 或 MRI 检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。
（6）甲状腺癌分子诊断
基因检查例如 BRAF 突变、Ras 突变、PAX8/PPAR 融合基因对细胞学检查是一个有效的补充，有助于不确定结节的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。
甲状腺结节对于临床实践最主要的挑战是除外恶性病变，甲状腺结节中只有 5~15% 为恶性肿瘤。
目前最主要的方法是甲状腺高分辨超声检查（风险分层见 C-TIRADS 分级标准）, 有些可疑的患者我们可能还需要 FNAB 来进一步的明确，同时结合患者的高危因素、临床病史和体检的发现、血清学检查，必要时基因检测进行综合分析。
C-TIRADS 分级标准
TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system）即甲状腺影像报告和数据系统。首部中国版 TIRADS，即 2020 甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS 于《中华超声影像学杂志》2021 年 3 月发布。
本指南通过计数可疑超声特征（实性、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯以及垂直位是可疑恶性超声特征，而彗星尾伪像则是良性特征）的个数得到分值，如果存在彗星尾伪像，则将总分值减去 1，根据最终的分值得到结节的风险分层2。
基于计数法的 C-TIRADS
注：无结节，不予赋分
多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH 抑制治疗、放射性碘（RAI）即 131I 治疗，或者其他治疗手段如热消融、乙醇消融。
恶性结节推荐手术治疗，术后根据不同情况，决定是否采取放射性 131I 治疗以及甲状腺素抑制治疗。对多数甲状腺良性结节，可每隔 6~12 个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔缩短。
（1）甲状腺结节可以吃海鲜和加碘盐吗？
经常有患者问，我这样能不能吃海鲜和加碘盐啊。甲状腺结节如果是良性结节，同时甲状腺功能正常，通常不需要额外忌碘，正常饮食即可，TIDE 项目结果显示，碘缺乏地区的甲状腺结节患病率高于碘足量和过量的地区1。
（2）甲状腺结节可以消失吗？有药可以阻止结节长大吗？有药可以让结节消失吗？
目前并不存在任何让甲状腺结节变小或消失的特效西药。有些囊性结节如果囊液被机体吸收，结节可能消失，这是机体自己吸收，不是药物的功劳，其他性质的结节一般不会消失。
（3）甲状腺结节会引起颈部酸、胀、痛等不适吗？
大多数甲状腺结节是没有临床症状的，合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。亚急性甲状腺炎引起的结节可表现为甲状腺局部痛，发热。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸困难、吞咽困难等压迫症状。
（4）甲状腺结节细针穿刺会导致肿瘤扩散吗？
甲状腺结节细针穿刺采取抽吸取材，甲状腺穿刺用的细针带有套管，吸取的组织由于负压吸引而藏于针芯中，不会漏出而污染其他层次的组织，因此不必担心穿刺会引起肿瘤扩散。
（5）甲状腺良性结节不治疗会癌变吗？
上海市内分泌代谢病研究所公布的一项甲状腺癌研究表明3：甲状腺良性结节与甲状腺癌在遗传进化上完全不相关，甲状腺癌是由特殊的基因突变而来。
这意味着，检查出甲状腺结节，未必会发展成为甲状腺癌。但部分良性结节与甲状腺癌鉴别困难，故不能保证 100% 的良性甲状腺结节都不会变成甲状腺癌。
针对 5 类甲状腺结节患者仍然有必要引起重视，如直径超过 5 毫米的甲状腺结节、30 岁以下年轻人、单发结节、生长速度增加、压迫周围气管的。
策划 | 戴冬君
投稿 | daidongjun@dxy.cn
参考文献：
1.Yongze Li,Di Teng,Jianming Ba,et.al. Efficacy and Safety of Long-Term Universal Salt Iodization on Thyroid Disorders: Epidemiological Evidence from 31 Provinces of China. Thyroid .2020 ;30(4):568-579.
2.2020 甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS.
3.Lei Ye,Xiaoyi Zhou,Fengjiao Huang,et.al. The genetic landscape of benign thyroid nodules revealed by whole exome and transcriptome sequencing .Nat Commun . 2017 Jun 5;8:15533.