会议简报||王怡宁教授：冠状动脉CT血管成像检查及报告规范
2021年7月1日，“拜耳影像学苑专家群上线日”学术活动在线上隆重召开。会上，来自北京协和医院放射科的王怡宁教授以“冠状动脉CT血管成像检查及报告规范”为题做了精彩演讲。王教授从冠状动脉解剖学基础、冠状动脉CT血管成像（CCTA）的扫描及图像后处理、报告规范三个部分，详细讲解了CCTA临床应用注意事项。
王怡宁
北京协和医院
一
了解冠状动脉解剖及影像基础
有助于CCTA检查顺利完成
冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉起源于左冠窦，由左冠窦发出的左主干进一步发出两个分支，分别为前降支、回旋支，左前降支走行于前室间沟，回旋支走行于左侧房室沟。右冠状动脉起源自右冠窦，走行于右侧房室沟。
约85%的人群为右冠状动脉优势型，由右冠状动脉发出后降支及左室后支。近8%的人群为左回旋支优势型，由左回旋支发出后降支和左室后支。另有近7%的人群为均衡型，后降支发自右冠状动脉，左室后支发自左回旋支。
钙化积分是评估冠心病发生的重要指标。0分为没有钙化，1-10分为少量钙化，11-100分为轻度钙化，101-400分为中度钙化，>400分为重度钙化。钙化积分越高，说明冠心病发病风险越高。当钙化积分>400时，则不建议进一步做冠脉CTA检查，因为重度的钙化会影响对管腔的评价，管腔的狭窄可能显示不清楚。
二
CCTA是临床检查CAD安全可靠的
首选技术之一
冠心病（CAD）已成为全球范围内发病率及死亡率最高的疾病之一，我国心血管疾病患病率处于持续上升趋势，死亡率居各种疾病之首。对于冠心病而言，早期诊断、及时治疗十分必要。CCTA检查已成为临床检查CAD安全、可靠的首选技术之一。
1. 关于CCTA的优劣势
相较于常规超声、核素显像等方法，CCTA在冠脉狭窄、心肌桥的检查，以及斑块分析上更具优势，也可用于心脏功能及结构的检查及评估。总体而言，CCTA具有无创、快速等特点，可做准确的形态学评价，具有一站式检查（同时进行功能评价）优势；同时，CCTA的劣势体现在对于钙化严重及有支架内腔的观察受限，图像伪影可能导致检查不成功，且为有辐射的检查。
尽管CCTA有一定不足，但目前，CCTA仍是大部分医院诊断冠状动脉心脏病的重要策略。CCTA可以减少在诊断过程中花费的时间成本，也可以减少特定人群的临床评估总成本。
2. 关于CCTA的适应证
尽管CCTA在我国应用多年，但在扫描适应证、扫描方式及对比剂使用等方面，仍需进一步规范。
适应证方面，我国指南推荐CCTA主要适用于冠状动脉病变的诊断，包括可可疑冠心病患者的冠脉评价、急诊胸痛患者的冠脉评价、心肌核素等检查后仍不能明确诊断的患者冠脉评价、非心脏手术患者的术前风险评估、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）/冠状动脉旁路移植术（CABG）患者术后随访、冠状动脉变异的诊断等；也可用于心脏结构/功能的评价，如先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、心包病、心脏占位等。
CCTA对于设备、操作者、患者检查前准备等方面，均有严格要求。
由于心脏不停跳动的功能特殊性，想要实现CCTA成像检查，较高的时间分辨率是考量CT检查设备是否合适的重要标准。目前推荐采用64排及以上、球管旋转时间达到或低于350ms、具有亚毫米级空间分辨率的CT设备。
除了对设备的要求，CCTA检查还对检查相关操作者有一定要求，要求检查操作者（护士、技师）及诊断医师经过标准化培训后才可进行相应检查。
此外，应做好检查前患者准备，例如对患者心率情况进行评价，对患者进行屏气的训练，可使用硝酸甘油，并排除检查禁忌症等（图1）。
图1 CCTA检查前的患者准备
4. CCTA扫描方案的选择
在确保图像质量的前提下，尽可能降低辐射剂量，选择适合患者的心脏扫描方案。CCTA扫描参数设置需要依据患者体重、心率和心律以及前瞻性和回顾性心电门控等来设定（图2）。
图2 基于患者体重和心率,个体化扫描模式的推荐流程图
前瞻性心电门控序列扫描适用于相对慢及稳定心率的患者，具备智能前瞻技术，可自动识别心律不齐，与回顾性门控比较，最多可降低90%辐射剂量；回顾性心电门控螺旋扫描可全时相采集，冗余数据较多，可进行心电编辑，与前瞻扫描相比，辐射剂量较高；Turbo Flash扫描模式，即前瞻大螺距扫描，0.2s即可完成扫描，辐射剂量极低，<1mSv。
此外，在对比剂的使用方面，建议依据患者的体重选择合适的碘流率。技师应该准确把握患者体重，以及预估的采集曝光时间，确定合理的对比剂用量（表1）。
表1 根据患者体重推荐的不同浓度对比剂的注射流率
对于原始图像重建而言，建议使用最薄的层厚、尽可能小的重建视野重建图像。关键是要依据患者的实际情况（呼吸心率等）选择最佳的图像重建时相。图像后处理原则包括：
对于慢心律的患者，选择舒张期重建图像；
对于快心率患者，则可选择在收缩期重建；
对于心率不齐患者，则建议选择绝对时间多时相重建；
若单时相图像不能满足诊断要求，则将多时相图像相结合；
对冠脉支架及管壁钙化重的患者，可使用高清薄层重建图像观察管腔情况
目前，有最大密度投影（MIP）、容积显示（VRT）、曲面重建（CPR）、多层面重组（MPR）四种图像后处理的方法及标准体位。MIP和CPR图像利于显示管腔的狭窄程度，CPR重组图像经血管中心，可直观显示管腔和斑块关系。VR图像立体观察心脏和冠状动脉外形或心外结构，但不建议用于评估狭窄程度。另外，建议对上述图像进行综合评估。
三
CCTA报告的书写
规范化、标准化是关键
国际心血管CT协会（SCCT）、美国放射学院（ACR）等联手发布了冠状动脉疾病报告与数据制度（CAD-RADS），我国共识亦提出了适合本国国情的CCTA规范化报告要求，报告包括10项具体内容：
图3 CCTA报告规范内容
推荐使用SCCT 2014年发布的18段冠状动脉分段体系。此外，根据CT值水平将冠状动脉粥样硬化斑块进行分类：软斑块(<50 HU)、纤维斑块(50~120HU)和钙化斑块(>120HU)。同时应对易损斑块进行评估，其主要CT特征包括4点：血管正性重构、点状钙化、低CT值斑块和餐巾环样征象。
图4 CCTA易损斑块评估
推荐依据CAD-RADS标准，对冠状动脉狭窄程度进行分级：规定0(无狭窄)~5(至少一条动脉完全闭塞)的分类范围，再根据分类进行处理；修饰符S(支架)、G(移植)和V(易损斑块)用来更好地描述动脉。具体狭窄程度分级、报告与数据制度分类见下表（表2、表3）。
表2 国际心血管CT协会管腔直径狭窄程度分级量表
表3 稳定性胸痛患者冠状动脉疾病报告与数据分类
总结
最后，王怡宁教授总结到，冠状动脉CTA检查应该严格把控适应证，使用规范、合理、高效的CT扫描技术和方案，规范、标准化图像后处理，完善提供诊断信息。最新冠状动脉CT报告指南强调规范化诊断、格式化报告，并遵守冠状动脉疾病报告与数据制度（CAD-RADS）。
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