白血病“天价”药物问世
2017年8月，美国食品药品管理局批准了用于治疗儿童和青年急性淋巴细胞性白血病（ALL）的tisagenlecleucel（Kymriah），这是肿瘤学领域的一个里程碑。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法预示着一个新的时代，而该新药475000美元的定价（一次输注）明显破坏了肿瘤药物的定价规范。
CAR-T疗法是移除患者的T细胞，对其进行遗传修饰以对肿瘤细胞表达的靶标进行应答，然后重新输注这些细胞。当这些T细胞与相关靶标接触时，这些T细胞增殖，同时分泌大量炎性细胞因子等物质，从而破坏癌细胞。通过淋巴细胞靶向杀伤肿瘤细胞首先由骨髓移植中的移植物抗白血病效应所提出，但这种移植物抗白血病效应和输注供体T细胞通常对实体瘤或大多数血液系统癌症无效。CAR-T疗法的创新之处在于利用抗体介导的肿瘤抗原识别的特异性，然后使工程化的CAR-T细胞具有与T细胞受体相融合的相关抗体片段。因此，这种输注至患者的“活药”是患者自身的T细胞，该T细胞经修饰表达特异性靶向肿瘤抗原的受体。
CAR-T疗法也可导致严重的不良反应。Tisagenlecleucel的黑框警告是其引起细胞因子释放综合征的倾向。CAR-T治疗可有效杀伤任何细胞——表达靶标的正常细胞或癌细胞，因此，其对正常细胞和组织的损害，以及长期和可能永久性毒性作用可能是相当大的。
鉴于tisagenlecleucel的定价，即便只有少量患者接受治疗，也能为制药公司带来巨大的回报。美国临床与经济评论研究所（ICER）计划在2018年审查CAR-T的成本效益。但如果审查是基于替代疗法的成本时，结果可能是令人遗憾的——这种非常昂贵的新疗法可能是更加划算的，而这完全是因为现有治疗花费巨大。
诺华公司宣布计划签订基于预后的合同，这是基于价值的定价的第一步。根据基于预后的合同，只有在患者有临床反应时，才向诺华公司支付费用。诺华公司还表示，其将为该药的未来其他适应症采取不同的定价，这意味着未来市场上同一药物可能具有不止一个价格。
围绕CAR-T的大肆宣传也可能破坏其在临床实践中的合理使用——夸大好处，同时低估危害。医生应向患者解释该疗法在预后方面的广泛变异——从严重的毒性效应和偶尔死亡到持续的缓解。
参考文献：Journal of American Medical Association 2017;318:1861-1862
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