指南共识 l 2020ADA诊疗标准-综合医学评估和合并症评估（04）**
CK注：2020版ADA糖尿病诊治标准于2019年末发布，该2020标准总体延续了2019版本的架构和基本内容。CK经典文献翻译组在2019版标准的中文译文基础上（链接: 指南共识 l 2019ADA糖尿病医学诊疗标准（目录+中文译文全文链接）），开始2020版ADA糖尿病医学诊治标准的翻译。2019版中文译文约18万字，本公众号曾断断续续更新完成，此次将由CK翻译组各位老师更新为2020版本，会陆续发布于公众号内，另外也欢迎有余力的专业医生加入CK经典文献翻译组
；过程仓促，难免有误，轻尽量参照原文。原文链接见文后.
2020标准已发译文部分：
ADA糖尿病诊治标准2020
第四部分 l 综合医学评估和合并症评估
翻译：南敏/陈康
CK经典文献翻译组
南敏 简介
北京大学国际医院住院医师
北京协和医院硕士，已完成北京市一阶段、北医二阶段培训
美国糖尿病协会(ADA)的“糖尿病诊疗（Medical Care*）标准”包括：ADA当前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治的相关内容、一般治疗目标和指南以及评估诊治质量的工具。ADA专业实践委员会是一个多学科专家委员会(https://doi.org/10.2337/dc20- SPPC)，其成员负责每年更新诊治标准，或根据需要更频繁地更新。关于ADA标准、声明和报告的详细描述，以及ADA临床实践建议的证据分级体系，请参阅"诊治标准导论( Standards of Care Introduction )"(https://doi.org/10.2337/dc20-SINT)。希望对诊治标准发表意见的读者请登录professional.diabetes.org/SOC。
目录：
患者为中心的协作照护
综合医学评估
预防接种
评估合并症
自身免疫性疾病
癌症
认知障碍/痴呆
非酒精性脂肪性肝病
丙肝
胰腺炎
骨折
感官受损
HIV
男性低睾酮
阻塞性睡眠呼吸暂停
牙周疾病
ADA糖尿病诊治标准2020
01 患者为中心的协作照护
PATIENT-CENTEREDCOLLABORATIVE CARE
推荐
成功的医学评估取决于患者和照护团队之间的有益互动。慢病诊疗模式(1–3)(参加第1部分“改善照护和促进人口健康”，https://doi.org/10.2337/dc20-S001)是一种以患者为中心的照护方式，需要患者和参与治疗计划的临床医生之间建立密切的关系。糖尿病患者应受到由医生、护士、助理医师、护工、营养师、运动专家、药剂师、牙医、足病医生和心理学专家组成的跨学科团队提供的医疗照护。在医疗照护中，糖尿病患者必须发挥积极作用。患者、家属或支持者、医生和医疗照护团队应共同制定管理计划，包括生活方式管理(参见第5部分“促进行为改变，改善健康结局”)。
糖尿病的治疗目标是预防或延迟并发症，改善生活质量(图4.1)。应根据患者的个人喜好、价值观和目标，与患者共同制定治疗的目标和计划。管理计划应考虑患者的年龄、认知能力、学校/工作时间表和条件、健康信念、支持系统、饮食模式、体育锻炼、社会情况、经济问题、文化因素、读写能力和计算能力(数学素养)、糖尿病并发症和病程、合并症、重点疾病、其他疾病、治疗倾向和预期寿命。应采取各种策略和技术支持患者的自我管理，包括提供解决糖尿病管理中各种问题的技能培训。
图4.1 以患者为中心的2型糖尿病血糖管理决策循环
医务人员应告知患者和家属多种因素会影响血糖的管理，但同时强调协作制定的治疗计划和健康的生活方式可以显著改善疾病预后和健康状态(4–7)。因此，医患沟通的目标是建立协作关系，评估和解决患者自我管理过程中的障碍，而不是在自我管理的结果不理想时，责备患者“不依从”或“不坚持”(8)。常用的术语“不依从”和“不坚持”指糖尿病患者在“遵医嘱”时扮演被动、顺从的角色，与患者在糖尿病自我管理中扮演的日常决策、计划、监测、评估和解决问题的积极角色相矛盾。使用非评判性的方式来纠正自我管理过程中的阶段性失误，可以最小化患者报告自我管理中的问题的抵触情绪。使用共情和积极倾听的技巧，比如提出开放式问题、反思性陈述以及总结患者所述内容，有助于促进沟通。糖尿病患者对自我管理的能力认知或自信心是一个重要的社会心理因素，与改善糖尿病自我管理和糖尿病的治疗结果相关(9–13)，应作为持续评估、患者教育和治疗计划的一个目标。
语言对认知和行为有很大的影响。在糖尿病照护和教育正念语言有助于影响和激励患者，而羞辱和评判的语言可能会破坏这种努力。由美国糖尿病协会(ADA)和美国糖尿病教育者协会提出的《语言在糖尿病照护和教育中的使用共识》，提供了医疗保健专业人员与糖尿病患者，或者专业人员进行谈论或撰写糖尿病相关内容时使用语言的专家意见(14)。尽管需要进一步的研究来解决语言对糖尿病结局的影响，但该报告包含了五种主要的语言使用共识：
使用中性、非评判性、基于事实、行为或生理/生物学的语言。
使用无羞辱性的语言。
使用正念、尊重、包容性以及传递希望的语言。
使用促进患者和医务人员之间协作的语言。
使用以患者为中心的语言(例如，“糖尿病患者person with diabetes”比“糖尿病diabetic”更受欢迎)。
ADA糖尿病诊治标准2020
02 综合医学评估
COMPREHENSIVEMEDICAL EVALUATION
推荐
4.03 应在首次访视时进行全面的医疗评估，以便:
明确糖尿病的诊断和分型。B
评估糖尿病并发症和潜在的合并症。B
回顾已确诊糖尿病患者的既往治疗和危险因素控制。B
开始让患者参与照护管理计划的制定。B
制定持续照护计划。B
4.04 随访应囊括初始综合医疗评估的大部分内容，包括询问随访间隔的病史、评估服药行为和不耐受/副作用、体格检查、视情况完善实验室检查评估糖化血红蛋白和代谢目标是否达标、评估并发症风险、糖尿病自我管理行为、营养、心理健康以及评估转诊、免疫接种或其他常规指标筛查的必要性。B
4.05 应通过评估糖尿病并发症和共同决策来指导持续的管理。B
4.06 应该采用种族和性别特异性汇集队列公式预测10年内发生首次ASCVD硬终点事件的风险，达到对动脉粥样硬化性心血管疾病风险进行更好的分层。B
综合医疗评估包括初始和随访评估、并发症评估、社会心理评估、合并症管理，以及患者在整个过程中的参与。虽然表4.1中提供了一个全面的评估列表，但在临床实践中，医务工作者可能需要根据可用的资源和时间，优先进行可实现的医疗评估。医疗评估的目标是为医疗保健团队提供信息，最大化地支持患者。除了病史、体检和实验室检查，医务人员还应评估患者的糖尿病自我管理行为、营养和心理健康(参见第5部分“促进行为改变，改善健康结局”，https://doi.org/10.2337/dc20-S005)，并为常规免疫接种提供指导。应评估睡眠模式和睡眠时间；最新的一项荟萃分析发现，睡眠质量差、睡眠不足或睡眠时间的2型糖尿病患者糖化血红蛋白更高(15)。应该至少每3-6个月定期随访一次，根据患者情况个体化，然后每年随访一次。
生活方式管理和社会心理照护是糖尿病管理的基石。如有需要，应将患者转诊进行糖尿病自我管理教育和支持、医学营养治疗以及社会心理/情绪健康问题评估。推荐患接受预防性照护服务(例如，免疫接种、癌症筛查等)；推荐患者进行戒烟咨询；将患者转诊至眼科、牙科和足科。
评估急性和慢性糖尿病的发生风险和治疗计划是初始和随访的关键组成部分(表4.2)。应该根据动脉粥样硬化性心血管疾病和心力衰竭风险(第11部分“心血管疾病和风险管理” https://doi.org/10.2337/dc20-S010)、慢性肾病分期(第11部分“微血管并发症和足部护理” https://doi.org/10.2337/dc20-S011)和治疗相关的低血糖风险(表4.3)制定血糖(第6节“血糖控制目标”https://doi.org/10.2337/dc20-S006)、血压、血脂控制的个体化目标和选择特定的降糖药物(第9部分“药物治疗”https://doi.org/10.2337/dc20-S009)，降压药物或他汀类药物治疗强度。
表4.2 评估和治疗计划*
ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病。
*评估和治疗计划是初诊和所有后续访问的重要组成部分。
表4.3 评估低血糖风险
必要时应该安排额外的转诊(表4.4)。临床医生应确保糖尿病患者进行适当的并发症和合并症筛查。与患者讨论和实施降糖方案是患者就诊的一部分目标，而不是唯一目标。
表4.4 初诊诊治管理的转诊（会诊）
眼科专业人员-每年散瞳眼科检查
育龄妇女的计划生育
注册营养师-进行医学营养治疗
糖尿病自我管理教育和支持
牙医-进行全面的牙科和牙周检查
心理健康专业人员，如有指征
免疫接种
推荐
患有糖尿病的儿童和成人应接种适合其年龄的疫苗(16，17)。疾病控制和预防中心(CDC)提供糖尿病儿童、青少年和成人的免疫接种计划表，点击cdc.gov/vaccines/schedules/.
糖尿病患者感染乙型肝炎的风险更高，且更有可能出现流感和肺炎链球菌疾病的并发症。CDC免疫接种咨询委员会(ACIP)建议专门为糖尿病患者接种流感、肺炎链球菌和乙型肝炎疫苗。针对破伤风-白喉-百日咳、麻疹-腮腺炎-风疹、人乳头瘤病毒和带状疱疹的疫苗接种对糖尿病成人也很重要，像一般人群一样。
流行性感冒
流感是一种常见的、可预防的传染病，易感人群包括青年、老年和慢性病患者，有高死亡率和发病率。已发现糖尿病患者接种流感疫苗可显著降低流感和糖尿病相关的住院(18)。
肺炎球菌肺炎
和流感一样，肺炎球菌肺炎也是一种常见的、可预防的疾病。糖尿病患者感染肺炎球菌菌血症的风险增加，据报道，其院内菌血症风险较高，死亡率高达50% (19)。ADA同意疾控中心免疫接种咨询委员会的建议，推荐对于≥65岁者均有较高的肺炎球菌疾病感染风险，无论既往是否接种肺炎球菌疫苗，都应额外接种23价肺炎球菌多糖疫苗。详情请见www .cdc . gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/pneumo.html。
乙型肝炎
与普通人群相比，1型或2型糖尿病患者的乙型肝炎发病率更高。可能是通过接触受感染的血液或使用设备不当获得(葡萄糖监测装置或感染的针头)。由于传播的可能性较高，推荐<60岁的糖尿病患者接种乙肝疫苗。对于≥60岁者，是否接种乙肝疫苗，可以由临床医生根据患者感染乙型肝炎的可能性来决定。
ADA糖尿病诊治标准2020
03 评估合并症
ASSESSMENT OF COMORBIDITIES
除了评估糖尿病相关并发症，临床医生和患者还需要注意常见的影响糖尿病患者的合并症，因为合并症可能使管理复杂化(20–24)。相比于同年龄非糖尿病患者，糖尿病患者更容易受到合并症的影响。本部分讨论了在糖尿病患者中观察到的许多常见合并症，但不一定包括所有已报道的疾病。
自身免疫性疾病
推荐
患有1型糖尿病的人患其他自身免疫性疾病的风险增加，其中甲状腺疾病、乳糜泻和恶性贫血(维生素B12缺乏)最为常见(25)。其他相关疾病包括自身免疫性肝炎、原发性肾上腺功能不全(爱迪森病)、皮肌炎和重症肌无力(26–29)。在特定遗传疾病或自身免疫性多内分泌腺体综合征的背景下，1型糖尿病也可能与其他自身免疫疾病一起发生(30)。鉴于1型糖尿病患者原发性甲状腺功能减退症的高患病率、非特异性和隐匿起病，建议所有1型糖尿病患者常规筛查甲状腺功能障碍。推荐对于有可疑症状(如腹泻、吸收不良、腹痛)或体征(如骨质疏松、维生素缺乏、缺铁性贫血)的成年患者筛查乳糜泻(31，32)。对于患有1型糖尿病合并周围神经病变或不明原因贫血的患者，应考虑检测维生素B12水平。
癌症
糖尿病与肝癌、胰腺癌、子宫内膜癌、结肠癌/直肠癌、乳腺癌和膀胱癌的风险增加相关(33)。这种关联可能源于2型糖尿病和癌症之间的共同风险因素(老年、肥胖和缺乏运动)，但也可能源于糖尿病相关因素(34)，例如潜在的疾病生理机制或糖尿病治疗，尽管证明这种关联的证据很少。应鼓励糖尿病患者接受适合年龄和性别的肿瘤筛查，并降低其可改变的癌症风险因素(肥胖、缺乏运动和吸烟)。中年或老年患者新诊断不典型糖尿病(体型消瘦，无家族史)可能是胰腺癌的先兆(35)。然而，对于没有其他症状(如体重减轻、腹痛)者，目前不建议进行常规筛查。
认知障碍/痴呆
推荐
糖尿病与认知下降的风险和速度显著增加以及痴呆的风险增加相关(36，37)。最近一项对糖尿病患者的前瞻性研究的荟萃分析显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者所有类型痴呆的风险增加73%，阿尔茨海默病痴呆的风险增加56%，血管性痴呆的风险增加127%(38)。反之亦然:患有阿尔茨海默病痴呆的人比没有老年痴呆症的人更容易患糖尿病。在一项针对60岁以上社区居民的为期15年的前瞻性研究中，与糖耐量正常者(39)相比，基线时糖尿病的存在显著增加了年龄和性别调整的全因性痴呆、阿尔茨海默病和血管性痴呆的发病率。
高血糖症
低血糖症
营养
他汀类药物
非酒精性脂肪性肝病
推荐
糖尿病与非酒精性脂肪性肝病的发展相关，包括其更严重的非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌(47)。肝转氨酶浓度升高与较高的体重指数、腰围和甘油三酯水平以及较低的高密度脂蛋白胆固醇水平有关。无创检测，如弹性成像或纤维化生物标志物，可用于评估纤维化风险，但最终诊断可能需要依靠转诊至肝病专家，行肝脏活检(48)。改善糖尿病患者代谢异常的干预措施(减肥、血糖控制，使用降糖或降脂的特定药物治疗)也有益于脂肪肝(49，50)。吡格列酮和维生素E治疗活检证实的非酒精性脂肪性肝炎已被证明能改善肝脏组织学，但对长期临床预后的影响尚不清楚(51，52)。利用利拉鲁肽和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(达格列净和恩格列净)治疗也显示出初步的治疗前景，虽然益处，至少部分，可能通过间接减轻体重实现(53-55)。
丙型肝炎感染
丙型肝炎病毒感染与2型糖尿病发病率较高有关，2型糖尿病在多达1/3的慢性丙肝感染者中存在。丙型肝炎病毒可能通过几种机制损害葡萄糖代谢，包括直接通过病毒蛋白和间接通过改变促炎细胞因子水平(56)。使用新型直接作用抗病毒药物几乎在所有情况下都能产生持续的病毒学应答(治愈)，并且据报道，可以改善糖尿病患者的糖代谢(57)。一项纳入大多数观察性研究的荟萃分析发现，成功根除丙型肝炎病毒后，糖化血红蛋白水平平均降低了0.45% (95%置信区间为0.60-0.30)，并且减少了降糖药物的使用(58)。
胰腺炎
推荐
糖尿病与胰腺外分泌疾病有关，如胰腺炎，它可能破坏胰腺的整体结构或生理功能，通常导致胰腺外分泌和内分泌功能障碍。多达一半的糖尿病患者可能有一定程度的胰腺外分泌功能受损(59)。糖尿病患者患急性胰腺炎的风险大约高出两倍(60)。
相反，急性胰腺炎发作后，约1/3的患者出现糖尿病前期和/或糖尿病(61)；因此，这种关系可能是双向的。胰腺炎后糖尿病可能包括新发或之前未被识别的糖尿病(62)。对肠促胰岛素治疗的糖尿病患者的研究也报告了这一类药胰腺炎发生更频繁，但结果不一致(63，64)。
对于需要全胰腺切除术治疗难治性慢性胰腺炎的患者，为预防术后糖尿病，应考虑胰岛自体移植。约1/3接受胰岛自体移植的全胰腺切除术患者术后1年无需胰岛素，来自不同中心的观察研究证实，一些患者在手术后10年内(65–69)移植胰岛仍有功能。在决定手术的适应症和时机时，应仔细考虑患者和疾病因素。手术应在具有胰岛自体移植资质的医疗机构进行。
骨折
1型糖尿病患者(相对风险6.3)和2型糖尿病患者(相对风险1.7)的年龄特异性髋部骨折风险在男性和女性中都显著增加(70)。1型糖尿病与骨质疏松症有关，但在2型糖尿病中，尽管骨密度较高，但髋部骨折的风险增加(71)。在三项针对老年人的大型观察研究中，股骨颈骨密度T评分和世界卫生组织骨折风险评估工具(FRAX)评分与髋部和非髋部骨折相关。对于给定的T评分和年龄，或给定的FRAX分数，糖尿病患者的骨折风险高于非糖尿病患者(72)。医务人员应评估老年糖尿病患者的骨折史和危险因素，并推荐年龄和性别适合的患者测量BMD。糖尿病患者的骨折预防策略与普通人群相同，包括补充维生素D。对于有骨折危险因素的2型糖尿病患者，应谨慎使用噻唑烷二酮类(73)和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(74)。
感官损伤
高频和低频至中频范围的听力损伤，在糖尿病患者中比在非糖尿病患者中更常见，可能是由于神经病变和/或血管疾病。在一项全国健康和营养检查调查(NHANES)分析中，在对年龄和听力损伤的其他危险因素进行调整后，糖尿病患者的听力损伤患病率大约是非糖尿病患者的两倍(75)。据报道，低高密度脂蛋白、冠心病、周围神经病变和一般健康不良是糖尿病患者听力受损的危险因素，但听力损失与血糖水平之间的关联尚未得到一致观察(76)。在糖尿病控制和并发症试验/糖尿病干预和并发症流行病学(DCCT/EDIC)队列中，长期(> 20年)随访后测试时，时间加权平均糖化血红蛋白与听力损伤风险增加相关(77)。糖尿病患者有嗅觉受损，而非味觉受损的情况，在糖尿病个体中也已有报道(78)。
艾滋病毒
推荐
某些蛋白酶抑制剂(PIs)和核苷逆转录酶抑制剂(NRTIs)会增加糖尿病风险。据估计，超过5%的进行蛋白酶抑制剂治疗的艾滋病患者新发糖尿病，而超过15%的患者可能为糖尿病前期(79)。蛋白酶抑制剂与胰岛素抵抗有关，也可能导致胰腺β细胞凋亡。NRTIs也影响脂肪分布(脂肪增生和脂肪萎缩)，这与胰岛素抵抗有关。
艾滋病毒携带者在接受抗逆转录病毒疗法(ARV)时，患糖尿病前期和糖尿病的风险更高，因此建议进行糖尿病筛查(80)。糖化血红蛋白检测可能低估HIV患者的血糖水平；不建议将其用于诊断，并且可能会给监测带来挑战(81)。糖尿病前期患者，通过健康营养和体育锻炼减重可能会延缓进展为糖尿病的进程。在HIV和糖尿病患者中，采用与非艾滋病相似的方法进行预防性保健，对于降低微血管和大血管并发症的风险至关重要。
对于HIV合并ARV相关高血糖患者，如果有安全有效的替代方案，可以考虑停用有问题的ARV(82)。在替换ARV之前，请仔细考虑新的ARV药物对艾滋病病毒的控制和潜在的副作用。某些情况下，仍可能需要降糖药物。
男性睾酮水平低
推荐
糖尿病男性的睾酮平均水平低于无糖尿病的同龄男性，但肥胖是一个主要的混淆因素(83，84)。无症状男性的治疗是有争议的。患有症状性性腺功能减退的男性进行睾酮替代治疗可能有好处，包括改善性功能、健康状况、肌肉质量和力量以及骨密度(85)。对于有睾酮水平低(性腺机能减退)症状或体征的糖尿病男性，应使用准确可靠的检测方法测量清晨总睾酮水平。在总睾酮水平接近下限的男性中，检查性激素结合球蛋白，因为糖尿病患者性激素结合球蛋白通常较低，并且与较低的睾酮水平相关。可能需要进一步检测(如黄体生成素和卵泡刺激素水平)，以确定患者是否性腺功能减退。患有性腺功能减退的老年男性睾酮替代与冠状动脉斑块体积增加有关，在一些研究中，与心血管事件增加有关，在评估治疗的风险和益处时应考虑这一点(86，87)。
阻塞性睡眠呼吸暂停
阻塞性睡眠呼吸暂停是心血管疾病的一个危险因素，随着年龄的增长，肥胖患者(尤其是中枢性肥胖患者)的阻塞性睡眠呼吸暂停发生率明显更高(4-10倍)。阻塞性睡眠呼吸暂停在2型糖尿病人群中的患病率可能高达23%，任何睡眠呼吸障碍的患病率可能高达58% (89，90)。在参与糖尿病健康行动(前瞻)试验的肥胖者中，超过80% (91)。应考虑对有阻塞性睡眠呼吸暂停症状(如白天过度嗜睡、打鼾、目击呼吸暂停)的患者进行筛查(92)。针对睡眠呼吸暂停的治疗(生活方式改变、持续气道正压通气、口腔器械和手术)可以显著改善生活质量和血压控制。血糖控制的证据是不一致的(93)。
牙周病
糖尿病患者牙周病较非糖尿病患者更严重，也可能更普遍，并且与较高的糖化血红蛋白水平相关(94–96)。纵向研究表明，牙周病患者患糖尿病的患病几率更高。目前的证据表明牙周病与糖尿病的不良预后有关，尽管治疗获益的证据仍有争议(24，97)。在一项随机临床试验中，强化牙周治疗与更好的血糖控制(对照组和强化治疗组分别为8.3%和7.8%)以及12个月后炎症标志物的降低(98%)相关。
内分泌代谢病疾病 @CK医学科普
内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普
内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普
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