Day557丨颈脊髓中央损伤综合症的特点和争议
KEYPOINT
1. 颈脊髓中央损伤综合症以“上肢的运动障碍比下肢严重，膀胱功能障碍（通常为尿潴留），以及不同程度的损伤平面以下的感觉丧失”为主要特征；
2. 手术时机存在争议，以下情况推荐早期手术：①存在骨折、脱位、不稳或急性椎间盘突出的年轻患者，②神经症状严重（ASIA C以下）或存在持续脊髓压迫而无骨折脱位的老年患者；
3. 手术方式存在争议，对文献推荐手术方式进行整理，供参考。
1954年，Schneider首先描述颈脊髓中央损伤综合症（Central Cord Syndrome，CCS）。之后的几十年，医生对该疾病的认识和治疗不断演变和深化。本文将从发病率、损伤机制、病理生理、临床症状、影像学、预后转归、早期注意事项、手术与否的争论、手术时机的争论、手术方式的争论这些方面，结合文献做一概述。
CCS约占成人脊髓损伤的9.0％，年龄的分布往往是双峰的：年轻患者和老年患者。研究往往以45-50岁为界限进行区分，两类病人临床症状相似，但损伤机制、病理生理、影像学、手术策略等多个方面表现均差别显著。
损伤机制
几乎所有患者均存在创伤，多数为过伸性损伤。年轻患者常见的致伤原因是高能量损伤：车祸/坠落/运动损伤，老年患者常见的是低能量损伤：跌倒/骑车摔伤。
病理生理
年轻患者常见为颈椎骨折或脱位，急性颈椎间盘突出。老年患者常见为既往存在颈椎病或颈椎管狭窄，过伸时前方的骨赘和椎间盘、后方皱褶的黄韧带共同挤压脊髓。
脊髓损伤局限于皮质脊髓外侧束的白质，而中央灰质却很少受累；皮质脊髓外侧束中弥漫性损伤，水肿为主，出血很少。
临床症状
Schneider于1954年提出了CCS的主要临床特点：“It is characterized by disproportionately more motor impairment of the upper than of the lower extremities, bladder dysfunction, usually urinary retention, and varying degrees of sensory loss below the level of the lesion.”“其特征是上肢的运动障碍比下肢严重，膀胱功能障碍（通常为尿潴留），以及不同程度的损伤平面以下的感觉丧失。”这一描述现在仍是CCS的主要特点。有学者对“上肢的运动障碍比下肢严重”进行了量化，认为是ASIA量表中上肢运动评分较下肢差10分以上。但Schneider的描述并未包括全部情况，如“burning hands syndrome”灼热手症候群，即临床上见到的颈脊髓损伤后手的痛温觉极度敏感，需要带着手套的患者，该类患者损伤的是脊髓丘脑外侧束。
影像学检查
X线和CT评估骨折/脱位/骨性椎管狭窄，远期行屈伸位X线可评估序列稳定性，发现椎间盘或韧带损伤导致的颈椎不稳或隐匿性脱位；MRI评估前纵韧带损伤，椎间盘损伤，椎间盘突出，椎管狭窄，髓内水肿信号，后方肌肉韧带损伤，是早期发现隐匿性损伤重要的检查，需仔细阅片，避免漏诊。
转归和预后
几乎所有患者均会出现不同程度的神经功能自发恢复，这也是为什么在上世纪80年代之前推荐保守治疗。但自然病程可能会在改善一段时间后进入瓶颈期或神经症状再次加重。仅通过保守治疗75%患者会有明显改善。神经功能恢复的顺序：下肢、膀胱、上肢、手部，手部感觉运动往往是最后恢复的，也是恢复较差的。影响预后的因素包括：1） 伤后一周恢复最多，最初一周的恢复是预测最终结果的重要参考；2）伴有明显骨折脱位的患者预后较差；3）存在肢体痉挛的患者预后较差；4）MRI上髓内存在异常信号/程度/范围与预后相关；5）年轻患者较老年患者预后好。
早期处理的注意事项
1）硬颈托固定；2）保持平均动脉压>85mmHg，保证脊髓灌注；3）机械性血栓预防（下肢阶梯气压治疗）；4）避免使用激素冲击，大量证据表明脊髓冲击会增加患者死亡率和并发症发生率，可小剂量应用激素。
手术与否的争论
上图是上世纪各个时间点的代表性观点，80年代之前主流为保守治疗。随着外科技术和重症监护技术的进步，以及医生对疾病认识的深入，手术治疗越来越成为主流，手术治疗可以更快更好的实现神经功能的恢复。
手术时机的争论
手术时机是颇具争议的话题。近20年关于手术时机的文章很多，众说纷纭。有学者认为应该24h、48h或72h内进行手术治疗，有学者认为应该2周内手术，也有学者认为早期手术和延迟手术对功能恢复无明显差别。其中有些文章在讨论时没有区分年轻人或老年人，这两种人群的损伤机制，病理生理和内科情况不同，将两者混在一起进行对比似乎不太合理。
2019年European Spine上发表的专家共识：
1）继发于高能量损伤的，存在骨折、脱位、不稳或急性椎间盘突出的年轻患者，推荐早期手术。
2）继发于低能量损伤的，不存在骨折、脱位、不稳、椎间盘突出的老年患者，是最具争议的。此类患者可行早期手术治疗，也可先进行保守治疗，如果保守治疗期间神经功能在改善后再次恶化或神经功能恢复达到瓶颈期，而未达到预期，再行手术治疗也是可行的。此类患者手术时机需医生、患者和家属共同探讨决定。若神经症状严重（ASIA C以下）或存在持续脊髓压迫，推荐早期手术。早期手术可能提高老年患者严重并发症发生率和死亡率。
手术方式的争论
没有明确的高等级证据指导手术方式的选择。根据损伤情况、脊髓减压和稳定的需要选择手术方式。整理文献的观点，供参考。
1）前路手术适合于后凸畸形和前方受压（急性椎间盘突出）的患者；
2）脊柱曲度尚可的患者，可采用后路或前路手术；
3）脊柱不稳、骨折、脱位若选择后路手术，椎板切除+钉棒固定融合较合适；
4）椎管成形术适用于后纵韧带骨化/颈椎管狭窄、脊柱稳定性好的患者，多为老年人。
颈脊髓中央损伤综合症是临床常见的脊髓损伤，多数患者可自行部分恢复神经功能，医生的正确干预可以让患者得到更快更好的康复。以上是整理文献观点的小结，难免因理解能力不足、阅读量小而产生偏差，与同行分享交流，共勉。
1.Yelamarthy P K, Chhabra H S, Vaccaro A R, et al. Management and prognosis of acute traumatic cervical central cord syndrome: systematic review and Spinal Cord Society—Spine Trauma Study Group position statement[J]. European Spine Journal, 2019, 28(10): 2390-2407.
2.Wagner P J, Dipaola C P, Connolly P J, et al. Controversies in the Management of Central Cord Syndrome: The State of the Art[J]. Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume, 2018, 100(7): 618-626.
3.Aarabi B, Hadley M N, Dhall S S, et al. Management of Acute Traumatic Central Cord Syndrome (ATCCS)[J]. Neurosurgery, 2013: 195-204.
4.Zheng C , Yu Q , Shan X , et al. Early Surgical Decompression Ameliorates Dysfunction of Spinal Motor Neuron in Patients With Acute Traumatic Central Cord Syndrome: An Ambispective Cohort Analysis[J]. Spine, 2020, 45(14):1.