如何快速找到wiltse入路/ wiltse入路肌间隙
KEYPOINT
1.Wiltse医生在1968年和1988年介绍的两种肌间隙入路；
2.介绍不同腰椎节段肌间隙与中线的距离。
1968年Wiltse医生首先介绍了经多裂肌和最长肌之间的自然肌肉间隙进行脊柱后路手术的方式，称为Wiltse入路。该入路能够显著减少多裂肌的损伤，符合手术微创化的要求，近年来越来越多受到关注。然而在腰椎不同节段多裂肌和最长肌间隙与中线的距离并不相同，这也就影响了皮肤切口或筋膜切口的旁开距离。
下图为1986年原文的引用，可见近10年关注度陡增。
下图为1968年原文中的配图。可见皮肤切口对应多裂肌和最长肌间隙，在体表旁开3-4cm。
下图为1988年文章中的配图，Wiltse医生对入路做了改良。皮肤切口在后正中，皮下游离后在筋膜层旁开做一切口进入肌间隙。
文献二
2011年，Daniel等对200名患者的腰椎MRI进行了分析，给出了不同腰椎节段肌间隙与中线的距离。从L1-2到L5-S1距离分别为8、10、16、28、38mm，如下图所示。
文献三
国内学者也对肌间隙与中线的距离进行了研究，给出了国人的数据。文章绘制了不同节段多裂肌和最长肌之间肌肉间隙的曲线，如下图。多裂肌从腰1-骶1是逐渐增粗的，最长肌对多裂肌的覆盖逐渐减少。
文章给出了深层多裂肌和最长肌间隙（d-DW）和浅层肌间隙（f-DW）距离中线的数值，较国外数值略小。
文章还画出了深层多裂肌和最长肌间隙（实线）和浅层肌间隙（虚线）的位置关系。这对于准确找到肌间隙很有帮助。
对于无需减压的胸腰段骨折，采用正中切口的Wiltse入路较合适（图B）。皮下游离出筋膜层，在虚线和实线之间切开筋膜（旁开约10-15mm），然后向中线找覆盖在多裂肌表面的一层最长肌，之后向外找到肌间隙，手指或骨剥钝性分离。注意体会前面提到的肌间隙曲线，结合术前轴位MRI的肌间隙，可以做到几乎不出血分离至关节突外侧缘和横突交点，置钉较方便。
在下腰椎进行减压固定融合时，采用旁开的皮肤切口似乎更合适（图A）。由于下腰椎多裂肌较发达，沿肌间隙进去，置钉较方便，但椎管内减压时视野受限。目前很多术者采用旁开30-40mm皮肤切口，劈开多裂肌（而非经自然肌肉间隙进入，并非标准Wiltse入路的方式）置入通道进行MIS-TLIF，这样减压操作时较方便。
1.Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1968 Jul;50(5):919-26. PMID: 5676831.
2.Wiltse LL, Spencer CW. New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976). 1988 Jun;13(6):696-706. PMID: 3175760.
3.Palmer DK, Allen JL, Williams PA, Voss AE, Jadhav V, Wu DS, Cheng WK. Multilevel magnetic resonance imaging analysis of multifidus-longissimus cleavage planes in the lumbar spine and potential clinical applications to Wiltse's paraspinal approach. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jul 15;36(16):1263-7. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181f520e8. PMID: 21242875.
4.Li H, Yang L, Chen J, Xie H, Tian W, Cao X. Magnetic resonance imaging-based anatomical study of the multifidus-longissimus cleavage planes in the lumbar spine. Am J Transl Res. 2016 Jan 15;8(1):109-16. PMID: 27069544; PMCID: PMC4759420.