经方之妙，存乎一心！

让中医成为一种生活方式。青橘医话

第669话 医路漫漫 青橘相伴

文｜翼洁vic

来源｜经方轶话

导读

不读张仲景，辨证无要领；不读《伤寒论》，下手没分寸；不读《本草经》，用药总不应。

“六经为纲，阴阳为本，主辨方证，经方活用”。临证主以《伤寒论》六经为纲，方证思辨，活用经方，不论是外感病证，还是内伤杂病，以及急、慢性疑难病证和重症，法依《伤寒杂病论》，药遵《神农本草经》，善抓主证，首选经方，所治病证皆圆机活法应用经方原方或合方，方证对应，不仅见效快，而且疗效好。

要想达到辨证准确的目的，就要学好《伤寒论》的六经辨证之法，辨方证，抓主证，活用经方，方证对应，遣方用药要精当，重在解决主要矛盾。经方用药的特点就是方药精当，出神入化，效如桴鼓。经方方证的作用靶点很明确，如果辨准了，确能出手的。

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病案分析

喘证（重度慢性持续期的支气管哮喘）：李某某，女，反复发作喘息、气短伴胸胁部满闷不适伴咳嗽、咳痰1年余，2010-02-21初诊。

患者素体虚弱，且属于过敏性体质，怕寒冷，易感冒。1年前因感冒治之失当而出现喘息气短，咳嗽咳痰，此后即反复发作，常年如此，走约50米就喘息、胸闷难耐，干轻微家务都很困难，且感冒频繁，每次感冒即加重病情，曾于2009年9月22日在某大学附属医院住院半月，出院后病情如故，平日里靠吸入舒利迭喷雾剂（丙酸氟替卡松鼻喷雾剂）缓解病情，来诊时神疲乏力，嗜卧欲寐，喘息、气短、胸胁满闷，咳嗽频发，咳出黄白相兼粘液痰，量较多，不时干呕，畏冷，口苦，咽干，口渴不欲饮，无汗，纳可，二便调，唇暗，舌淡暗嫩，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻中微罩黄滑，脉沉弦数。胸部CT示：1.肺气肿征象。2.双下肺感染。

六经方证辨析：咳嗽，咳痰，畏冷，无汗，口渴欲饮热水，唇暗，舌淡暗嫩，舌体胖大，边有齿痕，苔腻滑，脉数为太阳伤寒表实兼挟痰饮。

胸胁满闷，口苦，咽干，干呕，脉弦为少阳病。神疲乏力，嗜卧欲寐，脉沉为少阴里寒饮重。

四诊合参，辨证为太阳、少阳、少阴合病兼挟痰饮，治宜解表平喘，调达枢机，温化痰饮。方拟小青龙汤、小柴胡汤、四逆汤合方加味：柴胡45g，炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓、生姜各30g，党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛各18g，红枣12枚（掰开）。7剂，日1剂水煎分3次服。

二诊：诉胸闷气短、咳嗽、咳痰明显减轻，走路有力了，舒利选喷雾剂药前每天要喷2次，现在2天喷一次，口苦，咽干，干呕消失，仍有喘息，咳嗽、咳痰、痰量已经减少，唇暗，舌淡暗嫩，舌体胖大，边有齿痕，苔腻滑，脉细，少阳证罢，仍有太阳、少阴寒饮兼瘀，方拟四逆汤、小青龙汤、桂枝茯苓丸化裁：炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓各30g，党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛、丹皮、桃仁各20g。7剂，日1剂水煎分3次服。

三诊：精神转佳，走2、3里地也不喘息了，可正常干家务，又在上方基础上据证加减服药35剂，诸症悉除，这期间，因为久病少阴虚寒较甚，炮附子量用至60g。

体会：对于顽固的咳嗽、咳痰喘息患者，往往久病虚寒较甚，又加之病久瘀血、痰饮积伏于体内，乃本虚标实之证，一遇外感或七情理化等因素即引起发病。该案患者素体虚弱，病久损及少阴元阳，根本不固则气失摄纳，逆气上奔而为喘。诊时又有外感表证未解，邪犯少阳。经气不利而胸胁满闷，少阳热郁上扰则口苦咽干。标实乃久病痰饮瘀血互阻，既有外邪内饮，又有瘀血在里，瘀血潜伏于体内，一旦遇外感等诱使瘀血与痰饮相互搏结，阻塞上焦致使肺气上逆而发为哮喘。

一诊治则主要是温经扶阳，和解少阳，兼以化痰蠲饮，故方以小青龙汤辛温散寒，化痰涤饮而疗咳喘、咳痰。合以小柴胡汤寒温并用，升降协调，疏利三焦而畅达气机使邪去病解。合以四逆汤非常重要，一是在于振奋少阴根本之阳以助纳气归元，二是温中化饮以助痰消咳止。

二诊少阳已罢，病久瘀血、痰饮互结，化瘀亦为愈病的重要方面，故桂枝茯苓丸方祛瘀活血，渗湿化痰，以加强治疗痰饮气逆，咳嗽气喘之证。

一般来说，哮喘经久不愈者，多有瘀血为患，所以加用桂枝茯苓丸方，疗效颇佳，胡希恕教授最善于应用该方治疗各种瘀血为患，认为，哮喘的主因为痰饮瘀血，即所谓宿根，诱因是外感物理化学七情等因素，常常以该方相合治疗哮喘，往往应手取效。有是证则用是方，方证对应，这个比较顽固棘手的病纯服中药治愈，患者对中医的疗效非常赞叹。

所谓经方

《伤寒论》和《金匮要略》中的经方，是历代济世救人的秘方、良方、高效方，要想当一个好中医，要想实实在在地为病人解除痛苦，非掌握和会用经方不可，清代医家陈修园有一句名言：“儒者不能舍圣贤之书而求道，医者岂能外仲景之书以治疗？”。确实，儒家修身、处世、齐家治国，言必称孔孟，行则遵《论语》，我们中医治病舍弃了医圣张仲景《伤寒》经方，就成了无本之木，无源之水，疗效会打折扣。

中医界所指的“经方”，主要是指《伤寒论》《金匮要略》上所载的方子，即《伤寒论》的113方和《金匮要略》的262方，张仲景历经临证实践，“勤求古训，博采众方”，既保留了一部分佚失古籍如《伊尹汤液经法》中的经验方之精华，也创制了一部分疗效确凿的名方，《伤寒杂病论》被后世医家称之为“方书之祖”，是当之无愧的，其中的经方，法度谨严，药少而精，出神入化，疗效肯定，可重复性强而被历代医家公认为最能体现中医药学价值的精华，因此，学好、用好经方，是提高中医临床水平的关键。

清代医家俞根初曾说，《伤寒论》是“以六经钤百病”，《伤寒》经方不仅可辨治外感，更重要的是可以超出伤寒的范围，以病机而统百病，一切杂病皆可辨治。应用经方的要点实际上就是以病机统病，不拘病名，见病知源，方证对应。也就是说，应用经方辨治，可不考虑西医病名或中医病名，一切以三阴三阳六经为纲，这种六经辨治之法，能使我们洞悉病源，统病机而执万病之牛耳，析证侯以明病机，有是证则用是方，有是症则加是药，病变治亦变，证变方亦变，精辨方证，活用经方，不论急、慢性病证以及危重难症，皆可收到显著疗效。笔者临证经方的使用率是100%，不仅见效快，而且疗效好。

关于辨方证

方证就是经方的适应证。辨方证就是辨六经之病证而准确地选用某方的指征和证据，活用经方的首要条件就是要会辨方证，可以说方证就是药物作用的靶点，临床疗效的关键在于方证是否对应。

经方大师胡希恕教授有句名言：“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”，并特别强调：“中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证辨得是否准确”，这充分说明了用《伤寒》经方治病辨方证的重要性。在辨方证上，胡老的研究最为透彻，其通过长期的临床实践，逐渐体会到不论是脏腑、经络、八纲辨证，还是六经辨证，最终都要落实在方证上，开创性地提出了辨证论治的具体实施方法：辨六经—析八纲—再辨方证，简要来说就是首辨病位，再辨病性，最终再辨方证，这种辨方证的方法是在八纲辨证基础上的进一步深化和细化，也就是说，《伤寒论》虽然有辨六经的方法，但具体辨别出不同的方证，才是其中最根本的辨证方法，才是真正掌握住了经方活用的精髓，所以说，辨方证而论治是一种由博返约、大道至简的辨治方法，也是一个十分严谨的，有科学性、规范性，可重复性很强的中医学术。

张仲景是最早提出方证相应的观点的，《伤寒论》第317条少阴病通脉四逆汤证条文中说的“病皆与方相应者，乃服之”，就已经直接点出了“方证相应”的主旨，那就是所辨病证与某方相符合，就是某方的应用指征，就可以服用某方。

后世不少医家在学习应用《伤寒杂病论》时，对于经方辨治的方证相应多有体悟，如清代医家陈修园临证就特别重视病证与方药相应，如其在《长沙方歌括》中指出：“大抵入手工夫，……有此病必用此方，用此方必用此药，其义精，其法严，毫厘千里之判，无一不了然于心，而后从心变化而不穷”，说明其对经方方证相应的理解是非常深刻的。

当代经方大家冯世纶教授、黄煌教授等各位老师学术思想的精髓也是辨方证，并且造诣很深，救治了不少的疑难重症，信誉很高。

俗话说，不读张仲景，辨证无要领；不读《伤寒论》，下手没分寸；不读《本草经》，用药总不应。我在长期的临证实践中总结了活用经方的要诀：明辨六经，顾及兼证，重视两本，方证对应，据机合方，药参神农。

明辨六经：辨方证首先要明辨六经，太阳病——表阳证，阳明病——里阳证，少阳病——半表半里阳证；少阴病——表阴证，太阴病——里阴证，厥阴病——半表半里阴证。临床辨证时，遇见一个病，不论其多么错综复杂，首先要明辨六经阴阳属性，辨清属于六经中哪一经的病证，或哪几经合病、并病，确定病位，即确定病变现阶段证候所在的位置，如太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，在表、在里、或在半表半里。然后分辨病性（病证的性质），即区分基本病性：阴阳盛衰所表现的寒、热、虚、实病性为主。

顾及兼证：而人之病症是复杂多变的，辨六经，辨方证，还要注意顾及病证所挟杂的兼症。在病变过程中，水、湿、痰、饮、郁、瘀、积、痞这八个兼证是非常普遍的，既是发病因素，又是病理产物。然后据证选方用药，治疗主证的同时，顾及兼症，通盘考虑，全面调治。

重视两本：经方辨治，还要重视正气，一部《伤寒论》全书共12卷，22篇，397法，扶正占据非常重要的地位。《伤寒论》主旨就是扶阳气、存津液、保胃气，扶正亦是这三大法。扶正重在两本：先天之本元阳和后天之本中阳（胃气），活用经方时重视扶元阳（先天之本），保胃气（后天之本）是至关重要的。

据机合方：临床所见病症复杂，合病、并病较多，故使用合方的机会也较多。经方不加减，固守一方而无变化，是不对的，根据病机变化而加减活用，才能有效。中医治病有无疗效就是看方证是否对应，辨证是否准确，加减是否得当。

药参神农：用经方必须学习《神农本草经》，经方加减，应当在《本经》药理上加减，效果才好。《本经》是秦汉时期众多医家总结、搜集、整理当时药学经验的专著。《伤寒杂病论》与《本经》的成书年代基本相同，《伤寒杂病论》中所用药物的绝大多数是本于《本经》的，《本经》中记述的药物分类、四气五味及君臣佐使的配伍原则，是张仲景《伤寒杂病论》组方用药的基础。