云南省名中医李琦：通络固肾法治肾性蛋白尿医案举隅

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【患者资料】
钱某，女，42岁， 主诉：“发现泡沫尿3年余，加重5天。”
病史：患者于2013年1月发现尿中有泡沫，感疲乏无力，腰酸腰痛，于省某医院就诊。
查：尿常规；蛋白尿（+），门诊给予“肾炎康复片、百令胶囊”等药物治疗(具体不详)。
患者自行服用上述药物 3年，再未复查。
01 【首诊证候】
2016年3月27日就诊。
5天前，患者小便泡沫尿增多，感疲乏无力、腰酸腰痛症状加重，为求中医系统治疗前来就诊。既往无“高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无乙肝、结核、伤寒”等传染病史，否认药物及食物过敏史。发病以来，面色无华晦暗，疲乏无力，腰酸乏力，纳差，眠差，泡沫尿，夜尿频， 3-5次/晚，大便正常。舌淡紫暗，夹有瘀斑，苔薄白，脉细弦。
检查：尿常规；尿蛋白(++)。
02  【辨证论治】
诊断：四诊合参，证属肾气亏虚，瘀阻肾络。
治法：治宜通络固肾法（以固肾为主）。
处方：
自拟通络固肾汤方加减，灯盏花15g、丹参15g、赤芍15g、桃仁10g、地龙10g、僵蚕10g、川芎15g、生地黄15g、山萸肉15g、山药30g、丹皮15g、茯苓15g、黄芪30g、芡实15g、炒薏苡仁30g、甘草5g， 10剂，水煎服， 1剂/天，分3次服。
03  【随诊过程】
复诊：
2016年4月7日复诊，复查尿蛋白(+)，疲乏感减轻，腰酸症状减轻，泡沫尿减少，夜尿仍3-5次/晚，纳可，眠差，大便正常，舌淡紫暗，苔薄白，脉细弦。
上方去桃仁、赤芍，加焦山楂15g、炒神曲30g、金樱子15g、益智仁15g。10剂，水煎服， 1剂/天，分3次服。
三诊：
2016年4月17日三诊，复查尿蛋白（+-），疲乏无力感消失，无腰酸腰痛症状，夜尿减少1-2次/晚，纳可，眠差，大便正常，舌淡苔薄白，脉弦。
上方去焦山楂，加炒酸枣仁15g、夜交藤15g、远志15g， 10剂，水煎服， 1剂/天，分3次服。
【按语】
本案患者为肾炎迁延不愈患者，肾为先天之本，肾气不足，推动无力，肾络空虚，故见面色无华，腰酸乏力，脉细弦。肾络不固，则精微外泄，故见泡沫尿。久病血伤入络，瘀阻肾络，致肾络不通，故见舌淡紫暗。
药用灯盏花活血祛瘀，为君药；丹参活血凉血，祛瘀；川芎行气活血；赤芍、桃仁活血化瘀；地龙、僵蚕通络息风，地龙、僵蚕为虫类药，因病邪深伏，久治不愈，故用虫药通络，此乃肾络不通，以气虚不固为主的病症，黄芪、生地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓补气固肾，以上均为臣药。炒薏苡仁健脾利湿，芡实补肾固精，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药合用，通补兼施，使肾气得固、肾络得通。
【附：关于通络固肾法】
通络是指“通肾络”，固肾是指“固肾精”。通络固肾法是基于络脉学说理论与《内经》“固精保真”思想结合，在肾脏病学中予以治疗肾络不通型肾性蛋白尿的方法。
临床上常有因外感或内伤起病致肾络流断或肾络瘀阻，气血流泄不通，致使经气不能于肾络中正常流通，不能发挥充养调节作用，导致肾络失固，精微物质外泄，而形成蛋白尿的患者。因此，采用通络固肾法治疗此类肾性蛋白尿患者观察效果显著。
通络固肾法理论基础
1.通络固肾法基于络脉学说理论
“络脉”最早诞生于秦汉时期《诊籍》一书中，书中叙述了有关络脉病变的医案，由我国现存最早的医学文献《黄帝内经》明确了“络”的概念，并首创经络系统，为后世络病学说奠定了理论基础。
《素问·调经论》云：“病在脉，调之血；病在血，调之络。”认为血分疾病当从络脉方面着手治疗。
《伤寒杂病论》作为辨证论治法则的医学专著，对于络病的病因病机，尤其是辨治方面有深远意义，并首行“辛温通络” “行气活血”通络之法。
《临证指南医案》更是将络脉学说理论全面升华，将“久病入络”这一思想贯穿其中，并在《临证· 瘕》里提出“久病入络，气血兼有”的说法。叶氏在《临证·诸痛》中云：“医不明治络之法，则愈治愈穷矣。”叶氏继承了张仲景通络的思想，在“络实之证”上治以缓通，在络虚之证”上认为：“大凡络虚，通补最宜。”
2. 通络固肾法基于《内经》固精保真思想
《黄帝内经》将人体一身之气分为若干层次，其最高层次是真气，在《灵枢·刺节真邪》中指出：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”由于自然界的变化赋予人类生命，因而这里的“天”应指构成人体生命的本源物质——先天父母之精，正所谓《灵枢·决气》中云“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”。真气即指先天之精藏纳于“肾”而化生的精气。
《内经》提示人们养生保健、防病治病过程中必须善于固藏精气、保全真气，如《素问·上古天真论》中说： “以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无常，故半百而衰也。”告诫人们: “虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”
对于疾病的治疗《素问·疏五过论》中强调: “治病之道，气内为宝。”
通络固肾法治疗肾性蛋白尿机理
1.肾络与肾性蛋白尿的关系
肾络是指肾中的络脉，肾络中的气血流速缓慢，则肾络血液灌注易中断，灌注中断，则肾络不通。肾络中若血流充盈，则气血津液灌注充分，且出入有序，一旦受某种因素导致血聚成瘀，则肾络亦不通。
蛋白尿是人体的精微物质，宜藏不宜泄，而当病邪侵袭肾络，气血运行失常，水液代谢功能紊乱，不能正常分清泌浊，“精微物质易随尿液排出，形成蛋白尿。
从现代医学角度讲，肾血流动力学受损，则会引起肾小球的高滤过、高灌注状态，加重肾脏负担，可致肾小球滤过功能和肾小管的重吸收功能受损，而形成蛋白尿。因而蛋白尿的产生归属于络病范畴。运用通肾络的方法治疗肾性蛋白尿体现了中医的通因通用的治疗原则。
2.固肾与肾性蛋白尿的关系
蛋白尿属于中医学“精微下注”“精气下泄”，归结于“虚损”范畴。中医学认为蛋白质为人体精微物质。肺为水之上源，主司诸气，若肺气不足，宣降失职，则精微物质不能布散；脾居中焦，主运化水湿，若脾气不运，则水无所制而泛滥；肾为封藏之本，精微物质生于脾而藏于肾，若肾虚而失封藏，则精微外泄而见蛋白尿。
而肾性蛋白尿的发病以本虚为主，因此需固肾络，即通过增强其抵御各种因素导致蛋白尿产生的能力，从而使肾络得固。运用通络固肾法治疗肾性蛋白尿也体现了中医的攻补兼施的治疗原则。
3.通络与固肾的关系
通络固肾法中的通络与固肾在临床实践中应有所侧重，若出现肾气虚不固较重的患者，在治疗药物上应以固肾补气为主，若肾络不通，瘀阻较重，临床上应以通络祛瘀为主，固肾补气为辅。

本期专家：李琦

云南省名中医，硕士研究生导师，云南省重点中医专科、云南省中医名科肾病科学术带头人。

擅长诊治：肾病、肾结石、蛋白尿、肾功能不全、泌尿系统感染、IgA肾病肾功能不全、腰痛、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、高血压肾病。

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责任编辑丨杨政瑞
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