PFNA固定系统的长钉与短钉选择
目前，有文献报道长期的随访表明长髓内钉与短髓内钉对股骨转子间骨折的愈合时间及髋关节功能恢复等方面并无明显差异。长髓内钉可以减少应力从而减轻术后疼痛及预防骨折的发生，但长髓内钉具有手术时间长、远端锁钉困难、术中失血多等缺点。短髓内钉手术时间、术中透视量及术中出血要少于长髓内钉，并且短髓内钉手术花费较少。目前，一般主张对于骨折粉碎延伸至转子下、严重骨质疏松、有转移性病灶或股骨干有病变需要对股骨干进行保护等情况需首选长髓内钉。应用PFNA固定系统时需要注意股骨生理性前弓的存在，不论选择长、短的髓内钉都应尽量与其股骨前弓相匹配，避免术中内固定物难以插入或者插入后其远端抵触股骨前侧皮质而造成术后疼痛，甚至应力性骨折，同时术前应常规摄股骨全长X线片以评估、合理选择内植物，注意术中轻柔操作以避免医源性损伤（图1）。
图1 不同型号PFNA固定股骨转子间骨折术后X线片。a.普通型PFNA；b.加长型PFNA
PFNA固定系统远端螺钉是否需要锁定
远端无锁定钉则髓内钉可使肢体负荷沿着轴向通过骨折断端转移至股骨侧，如果骨折断端骨皮质有接触则近端的应力可以通过接触的骨皮质间传递，如果骨折断端间皮质无接触则轴向应力完全通过髓内钉传递，较容易出现远端锁定钉周围骨皮质的疲劳断裂并影响骨折愈合。远端锁定钉在轴向或旋转不稳定的病例中可以维持骨折断端长度，预防患肢缩短并增加骨折断端的稳定性，从而允许患者在术后早期开始锻炼。但远端锁定钉会增加远端应力从而导致后期的内固定断裂，而且还会增加远处软组织激惹、置钉部位的再骨折，同时在置钉的过程中还有潜在损伤邻近血管的风险。目前有研究显示，远端锁定或不锁定对于转子间骨折的术后及长期效果没有影响，但生物力学研究显示不稳定型转子间骨折行远端锁定可以极大地提高髓内钉重建的抗旋转能力。我们认为，外侧壁完整的转子间骨折在近端置入螺旋刀片时已经对骨折远端形成锁定，如果远端髓内钉直径与髓腔匹配可以形成有效的固定则远端可以不锁定，如果外侧壁不完整或所选主钉远端直径与髓腔不匹配则需进行远端锁定以避免旋转畸形和内外翻畸形。
PFNA固定时髓腔是否需要扩髓
扩大髓腔可以置入更粗的髓内钉，增加钉骨接触面，固定更牢靠，从而可以使患者得以早期下床，同时扩髓产生的碎屑可以诱导骨愈合，产生植骨效应；但扩髓将会破坏髓腔内血运及增加髓腔压力，从而增加感染率及脂肪栓塞发生率。非扩髓手术较扩髓手术减少了手术步骤、缩短了手术时间、术中出血量少、手术创伤小，而且不会升高髓腔内压力，发生脂肪栓塞综合征和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDs）可能性小；但因未经扩髓在选择髓内钉时受髓腔空间限制，所选髓内钉可能较细，力学强度较差，固定效果不及扩髓髓内钉，容易出现断钉，导致固定失效，影响骨折愈合。一般情况下，我们只行近端扩髓，除非特殊情况需行远端扩髓处理，同时我们将扩髓所留下的骨泥进行骨折端的植骨（图3），虽然目前还没有明确证据表明其可以促进骨折的愈合或增加术后并发症，但其可以减少术后的隐性失血量。
转子部开口扩髓时使用正向扩髓锉扩髓，取出部分转子部松质骨及扩髓的骨泥，再经螺旋刀片切口植入骨折端。传统的股骨转子间骨折手术体位为仰卧位，如果配合牵引床则可以有效维持骨折复位且术中透视容易，但仰卧位手术部位较低不方便用拉钩致使术野不佳，且有时因牵引床及患者腰腹部的阻挡可导致导针或主钉尾端难以准确入髓腔，甚至操作不当可能出现主钉对大转子外侧挤压而产生医源性骨折（图4）。侧卧位时肌肉可因重力作用下沉，骨性标志更易显露，且手术部位可保持在较高水平，有利于术野的暴露，从而便于主钉定位及尾帽拧入且利于术中止血，对降低患者术中出血量方面有着重要意义。另外，侧卧位时内收肌及骼腰肌处于放松状态，使患肢自身重量对骨折远端起到牵引作用，徒手牵引复位可保证屈伸收展操作的实施，更有利于骨折的复位与维持。侧卧位手术以人工牵引替代机械牵引，对助手的体力要求高，同时侧卧位需要屈髋、屈膝、外展、外旋患肢且由于健侧髋关节和骨盆的阻挡有时难以拍摄到清晰的侧位卧片，故需要专业的透视人员参与。我们认为，侧卧位开口更精准、术野暴露更清晰，可减小切口长度及减轻深处软组织损伤，从而更有利于患者术后康复，尤其适用于肥胖患者，但是对于骨折复位维持困难者建议使用仰卧位牵引床辅助手术，同时侧卧位需要有能够较好透视的术者参与。
PFNA固定早期是否可以下地负重
PFNA术后早期负重有利有弊，既可尽早恢复患者下肢运动功能，也面临骨折复位丢失的危险，但是良好的复位及稳定的固定是早期负重的前提。有文献指出，PFNA由于螺旋刀片的设计以及良好的锁定机制，不仅减少头颈部骨质丢失，使螺旋刀片与骨骼形成足够牢固的整体结构，而且还对干骺端骨折区域的塌陷移位有良好的控制，因此可以允许术后立即下地负重。也有文献指出，当骨折类型为不稳定型骨折且Singh指数≤3时，由于骨折稳定性极差，即使内固定位置良好，也应该选择在术后2个月才开始负重；而对于骨折类型为稳定型骨折且Singh指数＞3时，术后即可开始部分负重，并逐渐过渡到扶拐负重，直至弃拐完全负重活动。我们认为，需要根据术前骨质疏松程度及术中复位、固定的情况而制订术后负重及负重行走计划，对于骨密度检查T值＜−3.0者需要延迟负重，而对于T值≥−3.0且骨折复位良好、固定稳定者建议术后越早负重越好，但是早期需要在助行器辅助下开始负重锻炼（图5），负重行走需要根据患者身体情况而定，一般情况下术后12～16周完全负重行走是适宜的，但是骨质疏松严重患者可适当延期。
