黄疸病(原发性胆汁性肝硬化)中医诊疗方案

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)。

以白睛、皮肤粘膜、小便发黄为特征的一组症状。一般按病之新久缓急与黄色的明暗等分为阳黄与阴黄。凡以黄疸为主要表现的疾病,可归纳为黄疸病类。

2.西医诊断:参照2009年美国肝病学会原发性胆汁性肝硬化指南。

符合下列三个标准中的两项,则诊断可以建立:

(1)存在胆汁淤积的生化学证据,ALP、GGT水平升高。

(2)抗线粒体抗体(AMA)和/或AMA-M2阳性。

(3)肝脏组织病理提示非化脓性胆管炎以及小或者中等大小的胆管损毁。

(二)证候诊断

1.肝胆湿热证:身目俱黄,色泽鲜明,小便黄赤,大便色浅,纳呆呕恶,厌食油腻,乏力。湿重者,兼见头身困重,腹胀脘闷,口淡不渴,大便粘滞,苔厚腻微黄,脉濡数。热重者,兼见发热,口渴,尿少,大便臭秽或干结,苔黄腻,脉弦数。

2.瘀热互结证:黄疸较深,经月不退,皮肤瘙痒或有灼热感,抓后有细小出血点及瘀斑,右胁刺痛,口咽干燥,大便色浅或灰白,小便深黄,女子或见月事不调,舌质暗红,苔少,脉实有力或弦涩。

3.痰瘀阻络证:身目俱黄,色不甚鲜明,口中粘腻,脘闷不饥,腹胀纳少,大便溏泄,有时灰白色,肢体困重,倦怠嗜卧,面色黯黑,胁下肿块胀痛或刺痛,痛处固定不移,女子行经腹痛,经水色暗有块,唇舌紫暗边有瘀斑,苔腻,脉沉细或细涩。

4.寒湿内停证:黄疸较深,色泽晦暗,经月不解,皮肤瘙痒,或右胁不适,或神疲乏力,形寒肢冷,食少脘痞,小便黄而清冷,大便色浅或灰白,舌体胖,舌质暗淡,苔白滑,脉沉缓。

5.肝肾阴虚证:黄色晦黯,口燥咽干,腹部胀满,肝区隐痛,两目干涩,头晕腰酸,五心烦热,齿鼻衄血,皮肤瘙痒,入夜尤甚,舌红体瘦或有裂纹,少苔,脉濡细或弦细。

6.气阴两虚证:面目肌肤发黄,无光泽,神疲乏力,食少纳呆,胃脘隐痛或灼痛,口干咽燥,排便无力或大便秘结,舌淡或暗红,苔少或光剥无苔,脉濡细。

(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.肝胆湿热证

治法:清热化湿。

推荐方药:热重于湿者,茵陈蒿汤加减。茵陈、栀子、生大黄、蒲公英、赤芍、郁金、葛根等。湿重于热,温胆汤加减,陈皮、清半夏、茯苓、竹茹、枳实、厚朴、茵陈、甘草等。湿热并重者,茵陈蒿汤合茵陈五苓散加减,茵陈、栀子、生大黄、茯苓、猪苓、白术、泽泻、郁金、益母草等。

热重于湿见发热口渴者,加知母、黄芩、生石膏、芦根清热生津;呕逆重者,加黄连、竹茹清热化痰,降逆止呕;脘腹胀满者,加枳实、厚朴行气除胀;湿重于热见身热不扬者,加黄芩、竹叶清热泻火;呕逆重者,加藿香、生姜汁和胃降逆;口粘胸闷者,加佩兰、杏仁理气化湿;大便粘滞而臭者,加黄连、苍术解毒燥湿。热重兼表证者,甘露消毒丹化裁;湿重兼表证者,三仁汤化裁;兼伤气阴者,加太子参、麦冬、生地益气养阴;黄疸消退缓慢者,可加大赤芍用量,并加用扁蓄、白茅根清热利小便;齿鼻衄血者,加生地、紫草、槐花凉血止血;皮肤瘙痒者,加紫草、苦参凉血燥湿。

中成药:双虎清肝颗粒、茵栀黄颗粒、熊胆胶囊等。

2.瘀热互结证

治法:凉血活血,解毒化瘀。

推荐方药:血府逐瘀汤加减。赤芍、丹参、生地、桃仁、红花、茜草、当归、葛根、栝蒌、丹皮等。

午后低热者,加青蒿、地骨皮清虚热;关节疼痛者,加秦艽、豨签草祛湿通络;皮肤痤疮加穿心莲、银花;皮肤瘙痒加地肤子、白鲜皮祛湿止痒;胃脘有振水声者,加茯苓、桂枝温化水湿;胃脘胀满,按之则痛者,合用小陷胸汤宽胸散结;大便干,2~3日一次者,加生大黄、芒硝通腑利胆。

中成药:丹参片等。

3.痰瘀阻络证

治法:化瘀祛痰。

推荐方药:膈下逐瘀汤合导痰汤加减。赤芍、丹参、丹皮、桃仁、红花、当归、川芎、甘草、香附、橘红、白术、郁金、茵陈等。

恶心呕吐者,加制半夏、生姜和胃降逆;频繁呃逆者,加旋复花、代赭石降气化痰;口中粘腻者,加苍术、藿香燥湿化浊;脘闷不饥者,加砂仁、白豆蔻健脾醒胃;大便溏泄者,加茯苓、扁豆、厚朴淡渗利湿;倦怠嗜卧者,加党参、黄芪健脾益气;畏寒肢冷者,加附子、干姜温阳散寒;胁肋刺痛,加没药、茜草、郁金活血通经;面色黯黑,胁下肿块坚硬者,加鳖甲、生牡蛎软坚散结。

中成药:鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸。

4.寒湿内停证

治法:温化寒湿。

推荐方药:茵陈术附汤加减。茵陈、制附子、肉桂、白术、干姜、茯苓、丹参、郁金、川芎、甘草等。

呃逆,加丁香、柿蒂温胃降气;恶心呕吐,加制半夏、砂仁和胃降逆;口腻、纳呆,加藿香、苍术、白豆蔻化湿醒脾;腹胀苔腻者,加木香、厚朴燥湿行气;气短乏力者,加党参、黄芪健脾益气;腹冷痛便溏者,加吴茱萸、肉豆蔻温阳止痛;下利清谷或五更泻泄者,合用四神丸温肾止泻;下肢水肿者,加猪苓、泽泻健脾渗湿;舌暗边有瘀斑者,加当归、姜黄活血化瘀;胁下痞块者,加莪术、红花、地鳖虫软坚散结。

中成药:附子理中丸、香砂理中丸、金匮肾气丸等。

5.肝肾阴虚证

治法:滋阴补肾。

推荐方药:滋水清肝饮加减。山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、柴胡、栀子、当归、茵陈、赤芍、生地等。

腰膝酸软重者,加女贞子、旱莲草滋补肝肾;两目干涩重者,加桑椹、枸杞子、石斛滋阴养肝;胁肋隐痛者,加白芍、川楝子养阴柔肝;心烦不寐者,加酸枣仁、柏子仁、夜交藤安神;午后低热者,加银柴胡、地骨皮、知母清虚热;津伤口渴者,加石斛、花粉、芦根清热生津;脘腹胀者,加香橼、厚朴花、鸡内金行气除湿化积;苔黄者,加虎杖、白花蛇舌草清热解毒;小便短赤,加猪苓、通草清热利湿;大便干结,加火麻仁、肉苁蓉润肠通便;大便滞而不畅者,加香附、枳实行气通便;齿鼻衄血,加紫草、茜草凉血止血;皮肤瘙痒,加白蒺藜、地肤子祛风止痒;神疲乏力者,加太子参、黄芪健脾益气。

中成药:知柏地黄丸等。

6.气阴两虚证

治法:益气养阴。

推荐方药:生脉饮加减。党参、麦冬、女贞子、旱莲草、生黄芪、白术、猪苓、山药、丹参、葛根等。

肝气郁滞,加香附、郁金、枳实解郁行气;瘀血阻络,刺痛固定,加三七粉、蒲黄行气活血;食少、腹胀,加莱服子、神曲、谷芽、麦芽健脾消食;兼胃热气滞,加黄连、蒲公英、郁金、陈皮清热理气;口干咽燥者,加石斛、玉竹清热生津;若兼气虚发热者,加升麻、柴胡、黄芪升提中气,或用补中益气汤加减以甘温除热;大便干结者,加麻仁、栝蒌仁润肠通便。

中成药:贞芪扶正颗粒等。

(三)其他中医特色治疗

1.止痒方(白鲜皮10、石菖蒲15、地肤子10、甘草6、白芍10、丹皮15),功效:祛风凉血止痒。水煎服,1日两服,也可外用熏洗,每日1次。

2.肝病治疗仪:应用生物信息反馈技术发出与人体心率同步的脉动红外线,在肝脏体表投影区,即右胁足厥阴肝经、足少阳胆经循行之所,进行施灸,激发脏腑经络气机,起到温经散寒、活血化瘀、祛痰通络的作用。有效改善肝脏微循环,抗肝纤维化。

(1)适应症:原发性胆汁性肝硬化胁痛者。

(2)操作规程:期门、章门穴位照射,每天1~2次。

(四)护理调摄

1.清淡饮食,宜食新鲜蔬菜、豆类、粗粮,忌食辛辣、油腻、甘甜之品。忌烟酒。

2.避免剧烈体育运动及重体力劳动。

3.心理护理教育。

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