药师解药 | 治疗骨质疏松，骨化三醇、阿法骨化醇、维生素D到底有啥区别？
天津医科大学总医院
天津医科大学总医院药剂科是国家卫健委临床药师培训基地，天津市药品使用监测和临床综合评价中心、天津市药物毒物检测中心建设单位，下设药事管理与药品保障部、药品调剂部、静脉药物集中配置中心、药物毒物检测中心等部门，现有职工184人，正高级职称5人，副高级职称13人，研究生导师2人。目前开展的互联网药学服务/门诊（咨询）、MDT专病联合门诊等工作居于国内领先行列；临床药学、静脉药物集中配置工作居于国内先进水平。
54岁的李大姐绝经后患上了骨质疏松症，医生让她补钙，同时还要补充维生素D，推荐她服用碳酸钙D3。
65岁的张阿姨因为骨质疏松一直服用碳酸钙D3，最近医生让她同时再服用阿法骨化醇。
67岁的马大爷也是骨质疏松症，但他的处方则是碳酸钙D3、阿仑膦酸钠片和骨化三醇。
为啥同是骨质疏松症，有的人只用一种药，有的人需同时用多种？阿法骨化醇和骨化三醇，名字这么像，是不是同一种药？
今天我们就来说一说，维生素D、阿法骨化醇和骨化三醇到底有啥区别~~
骨质疏松症是一种以骨量低、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。
每个患有骨质疏松症的患者都必须补钙，而补钙则离不开维生素D的“加持”，因为没有维生素D，钙很难被人体吸收。
说到这儿，我们今天主角们就要一一登场了！
钙的“最佳拍档”——维生素D
维生素D包括维生素D2与维生素D3，它们在人体内是没有活性的，需要经过肝细胞微粒体羟化酶催化变成骨化二醇，再经过肾小管上皮细胞线粒体内的酶催化，最终生成有生理活性的骨化三醇。骨化三醇可促进肠壁细胞大量合成钙结合蛋白，而钙结合蛋白就会促进肠细胞对钙的吸收和转运。
需要强调的是，如果患者肝功能或肾功能不全，维生素D就无法发挥全部作用，所以，普通维生素D适用于肝肾功能正常的患者。另外，长期过量口服维生素D可引起高钙血症，因此患者应定期监测血钙。
维生素D临床上主要用于妇科和儿科，比如：绝经后女性骨质疏松症的预防，使用维生素D与钙剂联合是一种常用的处方；儿童可以服用一些维生素D滴剂，进行营养补充。
这里再说一说维生素D2与维生素D3的区别。维生素D3主要是从动物组织中提取而来的，而维生素D2主要是从植物中提取而来的，一般认为维生素D3比较容易吸收。
活性维生素D——骨化三醇
经过刚才对维生素D促进钙吸收的解释，相信大家可以看出来，真正有作用的是它——骨化三醇。
骨化三醇，即1,25-二羟维生素D3，无需羟化直接具有活性，是活性维生素D。除了能够促进钙的吸收和转运外，骨化三醇还能抑制甲状旁腺，减少甲状旁腺激素合成与释放，从而抑制骨的吸收。
看到这里，有读者就要问了，既然直接发挥作用的是骨化三醇，那我们直接用骨化三醇就好了呀，为什么还要用维生素D？
这是因为骨化三醇有一个明显的弱点，就是它引发高钙血症的风险要比普通维生素D高。所以，如果患者肝肾功能正常，医生还是会首先推荐使用普通维生素D。但如果患者肝功能异常，骨化三醇则是较好的选择。
中间的“老好人”——阿法骨化醇
阿法骨化醇，即1α-羟维生素D3，是骨化三醇的类似物，经过肝脏的羟化酶催化，可以生成有活性的骨化三醇。
由于阿法骨化醇无需经过肾1α-羟化酶羟化，只需经过肝25-羟化酶羟化就能产生活性维生素D，所以，它更适用于肾功能不全或长期接受血液透析的患者。
骨质疏松症患者多为老年患者，随着年龄的增长，老年人体内的肾1α-羟化酶水平降低，体内活性维生素D处于相对不足的状态，普通维生素D并不能完全纠正体内活性维生素D的不足，所以医生会让老年患者加服阿法骨化醇。
阿法骨化醇还有一个很大的优点，就是与骨化三醇相比，它更少发生高钙血症。因为阿法骨化醇需要在肝脏经过羟化才能起作用，使得最终进入血浆中的活性维生素D水平更加接近生理水平，并且可使血药浓度较长时间维持稳定，因此不易引起血钙的明显波动和其他毒副作用。
下表是维生素D 、阿法骨化醇和骨化三醇的区别比较：
1. 肝肾功能正常的患者，补充普通维生素D就可以，无须直接补充骨化三醇或阿法骨化醇。
2. 阿法骨化醇适合于肾功能不全但是肝功能正常的患者。如果患者肝功能衰竭，则必须使用有直接活性的骨化三醇。
3. 服用维生素D、骨化三醇、阿法骨化醇时，都要按医嘱定期监测血钙。
4.维生素D、阿法骨化醇、骨化三醇都必须在医生或药师指导下使用
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