骨科精读 | 儿童肘关节外伤X线诊断技巧,看这篇就够了!

 背景 

1、骨化中心和骨骺的存在、骨骺的正常动态变化,增加儿童肘关节外伤的诊断难度

2、首选检查为X线,患儿依从性不佳,也增加诊断难度

分型 

1.Salter-Harris骨折分型

五分之一的儿童骨折累及骺板或临近骨骺,多见于上肢

  X线技术 

标准体位要求摄侧位片时肩部和肘部处于同一水平,腕部高于肘,拇指应竖起

如果肩高于肘,肱骨小头和桡骨将会与尺骨重叠,肱骨内旋位也会造成重叠

 X线诊断思路

按顺序回答以下问题:

1、是否有关节腔积液?

2、各骨及骨骺之间的关系是否正常?

3、骨化中心的出现是否与年龄相符?

4.、是否有细微的骨折存在?

 X线评估

是否有关节腔的积液?

  • 脂肪垫征
  • 正常鹰嘴窝脂肪不显影
  • 当肘关节积液达5-10ml以上,可将脂肪组织推移并显影
  • 侧位片显示更佳
  • 见于肱骨髁上和侧髁骨折
  • 如果脂肪垫阳性,却没能够发现骨折,同样需要按未移位骨折来固定处理

各骨及骨骺之间的关系是否正常?

  • 肱骨前线
  • 是指侧位片上,通过肱骨前缘的直线必定经过肱骨小头的中间1/3
  • 当肱骨髁上骨折时,由于远端向后方移位,此线通过的是肱骨小头的前1/3,或者是肱骨小头前方

各骨及骨骺之间的关系是否正常?

  • 肱桡线
  • 是指无论体位标准与否,穿过桡骨颈中心的轴线必定经过肱骨小头,但不一定平分肱骨小头
  • 当肱桡线不连续时,应当考虑桡骨的脱位
  • 侧位片更加可靠

骨化中心的出现是否与年龄相符?

  • 6个独立的骨化中心,每一个出现在不同的发育阶段
  • 骨化中心总是以相同的顺序出现,“CRITOE”

女孩的各骨化中心较男孩早出现1-2年,骨骺线闭合年龄14-17岁,内上髁愈合15-18岁

骨化中心的出现是否与年龄相符?

  • 正常的肱骨滑车可有多个骨化中心,可表现类似碎骨片
  • 鹰嘴突可有两个或多个骨化中心,不应误诊为骨折

是否有细微的骨折存在?

  • 肱骨髁上骨折
  • 最常见,占50-70%
  • 95%以上的髁上骨折是鹰嘴突撞击肱骨远端的过度伸展所致

6岁,女性,外伤。侧位片示肱骨远段透亮线影,背侧骨质未见受累。正位位片示典型的肱骨髁上横行透亮影。

是否有细微的骨折存在?

  • 肱骨髁上骨折

要点1:骨折位于介于冠状突和鹰嘴窝之间的细长皮层,类似于侧位片上沙漏的中心

要点2:肱骨前线通过肱骨小头前1/3

是否有细微的骨折存在?

  • 肱骨髁上骨折内固定术

12岁,男性,肱骨髁上骨折克氏针固定,通常是平行针固定位置

是否有细微的骨折存在?

  • 肱骨外上髁骨折
  • 占12-20%,通常由于肘关节过度伸展+外翻所致
  • 多为Salter-Harris   IV型骨折,可伴发肘关节脱位、桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折。15%的患儿延迟或不愈合

9岁,男性,跌倒后时痛。正位片示肱骨外上髁碎骨片,伴周围软组织肿胀。侧位片示脂肪垫征。

是否有细微的骨折存在?

  • 注意:当骨折线穿过肱骨小头、滑车的非骨化软骨成分时,X线表现不明显

2岁,男性,外伤。正位片示肱骨外上髁透亮线影,未见明显移位。

是否有细微的骨折存在?

  • 肱骨外上髁骨折

5岁,男性,外伤。

正位片示肱骨外上踝碎骨片,尺骨脱位侧位片肱桡线经过肱骨小头后缘,提示桡骨头脱位

是否有细微的骨折存在?

  • 肱骨外上髁骨折内固定

6岁,男孩,外上髁骨折的克氏针固定,通常用交叉针固定位置。

是否有细微的骨折存在?

  • 肱骨内上髁骨折
  • 占儿童肘关节损伤的11%,占儿童肱骨远端骨折的14%
  • 11-12岁最常见,男孩占79%
  • 多为撕脱骨折,50%的内上髁骨折伴肘关节脱位

8岁,男孩,外伤

正位片示肱骨内上髁骨化中心明显移位,提示肱骨内上髁骨折

是否有细微的骨折存在?

  • 肱骨内上髁骨折

  • Case1-7岁男孩,诊断为肱骨内上髁骨折

是否有细微的骨折存在?

肱骨内上髁骨折

Case 2-诊断为肱骨内上髁骨折

是否有细微的骨折存在?

肱骨内上髁骨折的病理机制

是否有细微的骨折存在?

肱骨内上髁骨折

要点1:内上髁的骨化中心嵌入关节内的发病率约15%

要点2:

关节腔内的内上髁骨化中心VS.滑车的骨化中心?

内上髁的骨化中心多在5岁出现,滑车的骨化中心多在7岁出现,内上髁早于滑车。

如果认为关节腔内的是滑车的骨化中心,在内上髁必定能看到内上课骨化中心

反之,如Case1关节腔内为移位的内上髁骨化中心,提示骨折。

是否有细微的骨折存在?

肱骨内上髁骨折

要点1:内上髁的骨化中心嵌入关节内的发病率约15%

要点2;侧位片上,内上髁的骨化中心位于肱骨后方,Case2移位的内上髁骨化中心位于关节内。

是否有细微的骨折存在?

  • 肱骨远端经骺板骨折
  • 相对罕见
  • >3岁儿童,多为SalterHarrisI型<3岁儿童Salter-Harris  Ⅱ型
  • 由于缺乏骨化标志物,X线片较难诊断。当桡骨和尺骨与肱骨远端骨化对位不齐时,应考虑本病

4岁,男性,外伤。

左肘正位片示尺桡骨近端与肱骨远端对位不佳,肱骨远端见透亮影穿过骺板。肱桡线正常。

是否有细微的骨折存在?

  • 桡骨颈骨折&尺骨鹰嘴骨折

  • 发生率约为4-10%,极易漏诊,特别是脂肪垫征阳性且无明显骨折时,应怀疑本病
  • 鹰嘴骨折常合并桡骨颈骨折或脱位

11岁,男性,外伤。

侧位片示尺骨鹰嘴透亮线影,累及关节面。桡骨头前脱位

是否有细微的骨折存在?

桡骨颈骨折&尺骨鹰嘴骨折

发生率约为4-10%,极易漏诊,特别是脂肪垫征阳性且无明显骨折时,应怀疑本病

鹰嘴骨折常合并桡骨颈骨折或脱位

6岁,女性,外伤。

正侧位示桡骨颈皱褶、成角。能诊断青枝骨折吗?

是否有细微的骨折存在?

青枝骨折VS隆突骨折(greenstick VS buckle fracture)

青枝骨折,受力侧及对侧骨皮质都皱褶

隆突骨折,受力侧骨皮质皱褶,但对侧骨皮质连续

 骨折并发症的X线评估 
肱骨远端“鱼尾”畸形
  • 髁上、内上髁、外上髁以及经骺损伤的罕见并发症
  • 病因不明,可能由于滑车外伤后骨坏死、骨骺过早融合所致
  • 临床表现为外伤数年后疼痛、运动受限和肘内翻畸形

11岁,男性,肘关节骨折外固定术后。

(a)正位示肱骨远滑车中间部分骨化欠佳,呈鱼尾状改变,肱骨小头骨化中心骨质硬化、囊变。

(b)MRI-STIR序列肱骨滑车软骨缺失。

(c)10岁,女性,正常滑车骨化中心和软骨。

剥脱性骨软骨炎

  • 最常见于肱骨小头,其次是滑车

  • 发病机制可能为局部血供减少、重复性微创伤,甚至遗传易感性

  • X线相对不敏感(阳性率约45%),怀疑本病时应加照45°屈曲位。

  • 确诊需MRI包括关节内松散体、骨软骨缺损、软骨下骨破坏和边缘T2高信号

13岁,男性,肘关节疼痛。

(c)45屈曲位示肱骨小头变平,表面不规则

内上髁骨突炎

  • 多见干青少年棒球投手,好发干10岁以下,内上髁压痛,肘外翻时压痛更明显。

  • 85%的早期患者,X线可正常。典型X线表现是内上髁和骨化的肱骨干骺端之间轻度增宽、内

11岁,男性右肘疼痛3个月。

双侧对比,右侧肱骨内上髁骨化中心边缘,骨质硬化,提示骨突炎。箭头处见撕脱骨折。

骨桥形成

  • 10%的Salter-Harris骨折可有骨桥形成,致骺板纵向生长抑制、成角畸形等

  • 首选检查是X线

  • 早期表现为骨骺变窄、骺板相对于骨骺会聚、倾斜及成角畸形

  • 典型表现为骨桥或骨骺处的硬化灶,晚期多见

12岁,男性,既往骨折病史,持续疼痛 CT示肱骨小头骨骺闭合,局部见骨桥形成

CT示桡骨远端中央型骨桥形成

小结 

在肘关节外伤的患儿中,应该注意以下几点:

1、常见骨折类型&脱位

2、骨化中心

3、骨折后并发症

内容整理自武汉大学人民医院,文之老师的课件!

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