超容易忽略的肩痛：肱二头肌长头腱

随着医学的进步，肩痛的诊断越来越细致、准确，但由于认识的不全面，仍存在误诊、漏诊，使病情延误甚至加重病变，造成一些不必要的严重后果。今天早读就为大家详解被忽略的肩痛之肱二头肌长头腱，值得学习借鉴！

（一）常见的肩关节疾病分类

• 疼痛类：

肩峰撞击症、滑囊炎、肩袖撕裂、OA、钙化

• 肩关节不稳定：

脱位、SLAP损伤

• 肩关节粘连：

冻结肩

• 无力或弹响：

巨大肩袖撕裂、肱二头肌腱脱位

（二）肱二头肌长头腱

熟悉而又陌生的二头肌、长头腱

（1）二头肌长头肌解剖：

直径5-6mm、长度9-10cm、关节内滑动距离18mm

起点：

– 上盂唇与/或盂上结节

·关节内、滑膜外结构

走行：

· 由外向内穿过肩袖间隙

肩袖间隙包括：

– 关节囊

– 喙肱韧带 (CHL)

– 盂肱上韧带（SGHL）

–冈上肌Supraspinatus(SS)

– 肩胛下肌Subscapularis (Subs)

Pulley 滑车：

• 关节内外侧部的分界

• 二头肌间沟近端

组织构成：

– 浅层-CHL

– 深层-SGHL

冈上肌SS与肩胛下肌斜行纤维束参与构成。

概  念：

• 滑车（学名）

• 肱横韧带（笔名）

• 长头腱内侧悬带  （网名）

• “逗点”（昵称）

长头肌血供：

• 近端：旋肱前动脉的升支

• 远端：肱动脉与肱深动脉的分支

• 结节间沟（滑动部）：血管区（18mm）

神 经：

丰富的神经元网络沿肌腱起源呈不对称分布，肌腱起点与近端的神经单元明显较远端丰富，降钙素基因相关肽、P物质和酪氨酸羟化酶阳性，提示无髓鞘的感觉神经元的存在。可能在肩痛的机制中发挥作用。

关节内解剖变异：

• 游离型

• 附着型

• 分叉型

• 缺如型

MRI：

关节内斜矢状位扫描：

横断面扫描：

（2）肱二头肌长头腱（LHBT）的功能：

• 下压肱骨头

• GHJ的稳定器：

–屈肘关节或肩关节外展外旋时的前方稳定器

• 对GHJ前后上下的活动都有稳定作用（Youm T)

（3）LHBT的损伤机制（内撞击）：

• 反复过顶动作

• 肌腱的磨损撕裂

• 盂唇损伤（SLAP)

• 滑车结构损伤撕裂、肌腱移位

致伤动作与肌腱受力：

• 外展外旋（内侧应力撞击）

• 过头急停（限制肱骨头前移和上移）

• 内旋内收（外侧应力撞击）

（4）LHBT损伤分类：

• Type 1: LHB肌腱炎

• Type 2: LHB半脱位

• Type 3: LHB脱位

• Type 4: 肌腱部分损伤

• Type 5: 肌腱断裂

• Type 6: SLAP损伤  ——Chen et al (2012)

SLAP 损伤：

图一：典型示意图，二头肌长头腱的止点，在上盂唇的止点，从前往后的撕裂。

盂唇下的隐窝与SLAP损伤的磁共振表现的区别：盂唇下隐窝的边缘比较光滑，比较完整，很规则，关节液可以渗到隐窝中去，但形态规则；而SLAP损伤的盂唇是明显的不规则的分离，边缘欠锐利与光滑，有助于二者进行鉴别。

（5）肱二头肌长头腱－盂唇复合体的分型：

Ⅰ型

Ⅱ型

Ⅲ型

滑车结构损伤、肌腱移位分为六型：

从左至右，依次为Ⅲ度损伤、Ⅳ度损伤、Ⅴ度损伤、Ⅵ度损伤：

肱二头肌长头肌腱炎：

关节外部滑膜炎：

长头肌腱部分断裂：

长头肌腱断裂：

变 异：

（三）临床症状

• 肩前方、结节间沟处疼痛、压痛；

• 疼痛部位往往模糊，可随着肩关节内外旋发生疼痛部位变化；

• 可静息起痛、夜间加重；

• 可向二头肌内及远端放射；

• 过顶运动时诱发疼痛加重；

• 常伴其他肩关节病变（肩袖损伤、肩峰下撞击）并合并症状。

☆注意与喙突撞击症鉴别！

查体表现：

（四）治疗选择

• 保守治疗

• 结节间沟减压

• 肌腱切断术

• 肌腱固定术

• 肌腱重建

肌腱切断 VS肌腱固定：没有绝对证据证明哪种手术方式的术后功能更有优势。

肌腱固定术的适应症：

• 持续存在肌肉痉挛；

• 职业上需要较好的屈肘旋后力量；

• 年轻、活跃程度较高；

• 不接受肌力的轻度减弱和轻度的外观畸形。

不同的固定方式生物力学性能没有区别（锚钉、挤压钉、钥匙孔骨道、固定于联合肌腱或胸大肌）。

固定位置：

• 结节间沟近端固定：长期效果的不满意率50%，再手术率15%（可能原因：肩峰撞击、结节间沟高压、远端滑膜炎症）；

• 胸大肌止点远端固定：353例患者3年随访，并发症概率只有2%。

SLAP损伤：

• 肌腱固定术后恢复运动功能的效果优于盂唇修补、可以更快的恢复原来的体育运动；

• 近十年来，SLAP损伤盂唇修复的手术量在逐渐下降，而肌腱固定术的手术量却逐年上涨。

（五）合并肩袖损伤的LHBT病变

1）与保留LHBT相比，行LHBT切断或固定的患者疼痛缓解更显著；

2）全层肩袖撕裂的患者在单纯行LHBT切断（32/40）或LHBT切断并肩峰成形（8/40）后的中期随访效果满意。疼痛平均改善7.1分，前屈活动度平均改善34°。仅1例患者术后6年出现肩关节退变；

3）巨大肩袖患者在单纯行肌腱切断或肌腱固定术后显著改善疼痛和肩关节功能障碍；

4）RCT研究中，60岁以上肩袖损伤患者中，单纯行LHBT切断和肩峰成形组CS评分73分；行LHBT切断、肩峰成形并肩袖修补组CS评分78分。

肩痛与LHBT的关系：

英文文献用“Major， Main，Significant，important pain generator ”来形容LHBT病变与肩痛、尤其是肩前痛的关系。

值得重视的问题：

• LHBT在肩关节的运动功能学中的扮演的角色仍然有很大程度的未知；

• 肌腱切除或固定术实际上牺牲了LHBT对肩关节的稳定作用，尽管肌腱固定术现在愈来愈流行；

• 由于体内生物力学实验研究的空白，目前我们了解的LHBT的功能、尤其是其在肩关节运动学中扮演角色只有很少一部分!!!

（六）小  结

• 相较于其解剖而言，我们对LHBT功能的了解程度很“可怜”；

• LHBT的病变与过顶运动有关、往往伴发肩袖损伤或其他肩关节疾患；

• LHBT及其滑车结构的病变在肩关节疼痛中扮演主力军；

• 相关查体试验的特异性和敏感性有一定欠缺；

• 临床表现能提供有价值的信息（尤其是结节间沟和胸大肌止点压痛）；

• MRI和超声有助于诊断；

• 治疗方式的选择并不统一，但大多数学者都接受切除LHBT近端；或许将来更深入的生物力学或多学科交叉研究会改变我们现在的做法，转向修复或重建LHBT。