重读经典∣保留肛管上皮及肛垫痔核根治术
（高野术式/半闭合痔切除术）
编译/吴盟
高野 正博
（部分文章摘选）
手术
术前检查
除了解病史外，还应进行体格检查，尿，血液，出凝血时间，生化，胸腹拍片，心电图等常规检查。当然，如果有既往病史和异常症状，要进行详细的检查，另外，如果需要治疗，要进行适当的治疗，这是不言而喻的。
术前处理
从手术前2日开始给予缓泻剂，当日放入莱西羧酸栓剂，手术前进行一次甘油灌肠。
麻醉
低位腰椎麻醉，约8分钟麻醉固定后，采取折刀体位。臀部左右用宽胶带拉开。
手术方式
痔疮由覆盖有内部粘膜的内痔、覆盖有肛门上皮的中间痔和覆盖有外部皮肤的外痔组成。 它们连成一体，更多情况下呈脱出状态，在内侧的最深处，存在着直肠上动脉和直肠上静脉。有时会发生肛门息肉和皮赘等（图1）。
在痔疮的切除范围中，外痔和皮赘部分要大，这是为了切除外痔并向外引流。在切除肛门上皮的中间痔部分要变窄，直到内痔核再次变宽，使切除的形状呈葫芦形，这是与以往的结扎切除术式不同的地方（图2）。
切除是从外痔开始的，用钳子夹住外痔的部分，用手术刀切开皮肤。抬起止血钳，将其间的Treitz韧带保留，并向内进行剥离（图3）。
当到达外痔部分时，Treitz韧带或其中的肛垫组织出现，因此，如果外痔组织包含在其中，则将其压碎或挖出，并且不遗留痔疮。可在保留其中的肛垫组织的同时，对肛垫组织中痔核的进行细致的剥离切除（图4）。
在肛门上皮（中间痔）部分切除的宽度变窄，保留Treitz韧带和肛垫组织的同时，切除痔核组织 图5。
过了中间痔，就是内痔核，再次扩大切除剥离的宽度，在这个部分，包含有伸展的Treitz韧带和肛垫组织，内痔被包围其中，所以进行同样的操作，挖掉内痔的同时，当然要尽量保留Treitz韧带等组织（图6）。
随着痔疮位置的变深，切开剥离的宽度变窄，只留下直肠上动静脉和一些周围组织以及粘膜，用带针的肠线（1-0号）对这些部分进行三重结扎，这是因为肠线较硬且容易松动（图7）。
用钳子夹住肛门上皮的边缘，把这些肛门上皮下的痔核组织挖掉、切除。同时保留Treitz韧带和肛垫组织。如图所示，将手指放在外侧进行切除的话，就会了解组织的厚度，不会伤到肛门上皮 （图8）。
该操作是在两侧的肛管皮进行的，结果就会保留一部分肛管上皮。
接着，用结扎根部的带针肠线将边缘缝合，从一侧的边缘开始，到达肛门上皮后转移到对侧，恢复原样（图9）。
在这种情况下，通过将针线钩在肛垫组织和Treitz韧带上并将其固定来进行缝合。当到达肛门边缘时，缝合闭合结束，并且保留外部不闭合作为引流（图10）。
对于较小的痔疮，进行类似于肛管门上皮下方的操作，以将痔疮从粘膜和肛门上皮下方切除，另外，与主痔核几乎没有区别的较大的痔核，作为另一个独立的痔核进行同样的结扎切除。所以这些肛管上皮和肛垫组织都被保留下来了。
肛瘘，肛裂、赘皮，肛门息肉等其他病变，可同时进行根治术。
全部用电刀止血，避免留下丝线等异物。
手术的完成情况如图11所示。
图1 内痔、中间痔、外痔及痔上动脉
几乎所手术的痔核都是由内痔和外痔以及它们之间的中间痔核作为一个整体共存，并且直肠上动静脉存在于其最深处。
图2 切除范围及结扎部位
外痔与皮肤松弛（皮赘）一起切除，内痔和脱垂黏膜一起切除。这两者都切除的较大，中间痔的部分为了保留肛门上皮而变窄。
图3 皮肤切开
用血管钳(Kocher clamp)夹住外痔或皮赘的部分，首先沿着切除预定线进行皮肤切开
图4 外痔切除
接下来是外痔的部分，即在血管钳切除部分，Treitz韧带就会这样张紧，因此，可在保留其中的肛垫组织的同时，对肛垫组织中痔核的进行细致的剥离切除。
图5 中间痔的切除
肛管上皮切除宽度变窄，肛垫组织内的中间痔同样被切除。
图6 内痔切除
内痔根据粘膜的松弛程度再次扩大宽度，进行同样的操作。
图7 根部结扎
在到达根部的地方缩小切离的宽度，用带针的肠线进行三重结扎。
图8 肛管上皮下痔切除
牵拉肛管上皮皮缘，用手指贴在外面，以免损伤到上皮，然后在肛垫组织中切除痔核。
图9 黏膜边缘的缝合
用结扎的带针肠线在根部进行边缘缝合，从靠近根部的粘膜开始，在到达肛门上皮的地方转移到另一侧，绕一圈后返回。
图10 肛管上皮形成
将其结扎后，向外脱出的肛门上皮被拉回原来的位置，用该线将肛门上皮的两缘闭合，通过连续缝合闭合，将底部包含在肛门上皮中的肛垫组织一并缝合闭合，通过根部将其固定。
图11 完成图
外部伤口作为引流保持开放
保留肛门上皮和肛垫改良半闭合痔切除术
术后处理
术后第1日早、中、晚进行3次纱布更换，第2日是拔掉纱条。排便大致从术后2～3日开始，拔掉纱条后，指导患者自己更换3～4次纱布。如果伤口很大，污染重，由护士消毒更换纱布。手术当天的饮食是稀粥或流食，从第2日开始是普通饮食。抗生素和止血药静脉点滴4-5日。从第3天开始到出院为止，每隔一天进行诊察，如果有异常，尽量尽早发现并治疗。另外，允许从第3天开始进行洗浴。虽然排便可以随意进行，但是对有便秘倾向的患者预先口服缓泻药，如果排便障碍严重的话，就进行灌肠。以前，住院时间是10天左右，最近，由于患者的强烈要求，住院时间变长，大概2周左右。出院后， 每2周来一次，直到伤口完全痊愈为止，几乎所有的病例都是来医院治疗1～2次就结束了。
Cushion- and Anoderm-preserving Hemorrhoidectomy
作者简介：
吴盟
郑州市第一人民医院 副主任医师
中华中医药学会肛肠分会理事
中国中医药研究促进会肛肠分会理事
中国中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会理事
河南省中医外科学会委员
河南省医师协会结直肠肛门外科医师分会委员
擅长环状混合痔、复杂性肛瘘、肛周脓肿、肛裂、直肠脱垂、直肠息肉、藏毛窦、肛周化脓性汗腺炎、肛门瘙痒症等肛肠疾病的治疗。致力于肛肠手术的精细微创化、安全舒适化和快速康复治疗的临床实践和研究。提倡灵活优化组合多种方法，对不同情况的肛门疾病，制定个体化综合手术方案。
在国家级核心期刊和全国学术会议上发表学术论文10余篇、其中中华系列3篇、获得国家实用新型发明专利一项。
荣获第二、三、四届全国青年结直肠肛门外科医生手术视频大赛三等奖，
第一届全国胃肠肛门疑难病学术会手术视频大赛优胜奖，
第一、二届“中原杯”手术视频大赛一等奖和三等奖，
第七届国际结直肠外科手术视频大赛三等奖，
2019上海陆家嘴结直肠肛门外科手术视频大赛二等奖。