互联网医疗的前世今生
作者：陈秋霖
来源：清友会（ID：Gingyoutalk）
编者按
后疫情时代，互联网医疗行业成为了受关注最多的领域之一。在疫情发生初期，很多人被隔离在家中无法外出就医，不得不尝试使用互联网医疗，这也使得整个互联网医疗行业备受关注。互联网医疗的价值何在？我国互联网医疗发展现状如何？互联网医疗未来将面临何种挑战？中国社会科学院健康业发展研究中心副主任、当代中国研究所科研办副主任陈秋霖博士在清友会内部交流分享中给出了答案。
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总体概况：互联网医疗加速变革，价值凸显
互联网医疗的价值本质在于我们希望它能够解决什么问题。从目前来看，可以把它的作用归为三个方面：
第一个方面是便民惠民。便民主要是从需求的角度来说。无论是医院的医疗领域的还是非医疗领域，互联网的接入都会对整个医疗体系效率带来提升。其中非医疗领域作用更加明显。非医疗领域主要是指医院部分流程再造环节，比如说网上预约、诊间结算等。这些不涉及诊疗的医院服务可以通过互联网、人工智能等技术提高其效率。现在有很多调查研究发现，患者在就诊过程中不满意主要来自于非医疗领域，所以如果能用好这些信息化的互联网工具，可以明显提高患者就诊过程中的满意度。
如今互联网医疗已经在便民惠民方面产生了不错的效果，比如基层医疗就是一个很好的例子。在脱贫攻坚期间，国家可以通过东部援助西部、发达地区援助欠发达地区、城市援助农村的方式，远程解决贫困地区的医疗问题。
第二个方面是新技术对医院和基层的赋能。对基层赋能比较容易理解，很多欠发达地区“缺医少药”，互联网医疗可以通过远程模式来缓解这一问题。而对医院的赋能则主要是从科学技术角度来讲的。比如前段时间就有类似的新闻报导，北大人民医院的骨关节中心的林主任和李厚山院长，共同远程操控手术机器人对西藏阿里地区的一个大关节病人进行了远程手术。
第三个方面是互联网等新技术的崛起，可以对医疗领域的监督管理起到很大作用。如今医保的监控、医疗处方的监管等很多领域已经得到了人工智能的协助。同样的，互联网技术的介入对于医院的管理也十分有效。随着这几年互联网医疗健康监管水平的提高，我们已经可以对全国各大公立医院进行了绩效排名，这也是我国第一次从国家层面对所有的公立二级以上医院进行绩效管理，是一个非常重要的进步。
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全球进程：互联网医疗体系建设仍不完善，尚在探索
总体来讲，世界各国互联网医疗健康的政策体系还没完善，都在探索当中。中国的在这一领域的发展相对美国这些国家的发展偏晚。但是随着互联网应用的普及，就其整体效果来说，我们国家并不落后，甚至在某些方面还可以领先国际。
我们可以把一个国家互联网医疗发展的政策演进，分成初始、起步、发展、成熟、优化5个阶段。有研究者曾对18个欧盟国家做了分析。发现其中61%的国家互联网医疗政策还处于起步阶段，17%处于初始阶段，处于发展和成熟阶段的国家各占11%，尚未出现处于优化阶段的国家。
美国对互联网医疗的应用是比较早的，也是比较广泛的。2018年《柳叶刀》杂志对美国的互联网医疗领域做了一个研究梳理，其中提到美国互联网医疗的价值主要体现在三个方面。一是提高普及性，特别是对农村偏远地区缺乏医疗资源地区，通过这种远程医疗、互联网医疗等来提高他们的普及性。二是提升医疗效果，原来的医疗活动只能在医院里进行，这样一来对患者的长期跟踪管理就相对较弱，远程医疗则可以补齐这一短板。三是提高效率、降低成本，有了互联网医疗后，很多病人不用频繁跑去医院，这样就能有效提高医疗资源的使用效率，节约了成本。
但即使美国在这一领域处于世界领先水平，其互联网医疗领域发展推进工作也面临着各种创新挑战。一是制度创新，目前很多法律法规对这种新技术的应用有较大制约，如何使这些法律法规更适应这种新技术的创新，同时又要避免这种技术创新被滥用，就成了法律法规的改革方向。二是模式创新，医保公司、医疗服务提供商和药房福利管理人员正在重新整合，如何使得这几方可以有机结合，也是美国下一步的发展方向。
日、德两国总体上对远程医疗、互联网医疗的发展缺乏信心，相对保守。日本之所以会没有信心，主要因他们认为互联网医疗这一方式会破坏公平性，更加会使用网络的人、更富有的人可以通过互联网这种方式插队，破坏医疗的公平性；德国人则认为互联网医疗的安全性有效性还经过实践的检验，同样持保守观点。
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中国现状：从政策驱动到用户驱动，互联网医疗加速发展
中国的互联网医疗和国际上惯常说的互联网医疗并不完全一致。
在美国，狭义的互联网医疗就是远程医疗。远程医疗有很多种方式，比如电视、互联网，甚至更早的时候使用电话。只要是远距离进行语音视频的沟通然后下诊断的就叫远程医疗。
我们常说的“互联网+医疗健康”是一个新造词，和远程医疗不能简单划等号。我们所说的“互联网+医疗健康”除了我们惯常说的互联网与医疗的结合以及远程诊疗以外，还包括了互联网与医疗、互联网和公共卫生的结合。比如国家现在正在做的互联网对公共卫生防控的应用，比如互联网+家庭医生签约，再比如互联网+药品，都是广义的“互联网+医疗健康”。所以在中国，互联网医疗是一个比较宽泛的概念。任何新一代信息技术在医疗、健康领域里的所有应用，都可以称为“互联网+医疗健康”。
我国的“互联网+医疗健康”领域的发展从时间可以划分为三个阶段。
第一个阶段是2018年之前。在2018年以前，国家除了在药品电商领域里有一些相应规定，其他细分领域内，国家层面并没有一个明确的态度，行业发展都是依靠各方自发探索。
2017年国家卫健委曾出台过征求意见稿，对互联网医疗政策有所收紧，过去诸多行为都涉嫌违规。好在当时征求意见稿没有通过，很快，2018年国务院出台了一个促进互联网加医疗健康发展的意见，明确表示鼓励互联网医疗发展。
2018年后互联网医疗就进入了第二个阶段。如果说第一阶段主要是“企业动力”，那么第二阶段就是“政策动力”。国务院出台的文件中明确规定所有的医院都要进行互联网医疗的建设，二级以上公立医院医保要支持这项工作。
文件的出台形成了明显的政策动力，但在推动互联网医疗建设过程中，我们逐渐意识到这一动力也不够强。当时互联网医疗定义不是很清晰，监管也难度很大，市场创新当中的问题也比较多，所以全国各地形成的政策动力不尽相同。仅有个别地区，比如最早的宁夏、后来的海南、现在的山东与四川对此比较积极，很多发达地区比如广东、浙江、江苏都对发展互联网医疗相对比较保守。
2020年新冠疫情爆发，互联网医疗进入到了第三阶段。不管政策上如何对待这一领域，无论医院对此抱以何种态度，疫情让大家强制体验了一次互联网医疗应用场景，用户对这一领域的认可度迅速提高，加速了整个互联网医疗的发展。这一阶段互联网医疗的发展由“政策动力”转为“用户动力”。在过去这一领域的发展都是局部的，是由个别利益相关者进行推动。现如今是供方、需方、政策方均有动力去推动这一领域发展。
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模式分析：三大模式助推供求两端均衡发展，但争议犹存
从发展模式的角度看，我国的互联网医疗发展就是为了解决几个核心问题。一是降低医疗信息的搜寻成本。比如百度就提供了这样的服务，让你用更少的信息成本找到好的医生。二是降低信任成本，通过互联网方式相互之间建立长期的沟通关系，可以降低医患之间的不信任度。
基于上述思路，我国衍生出三类互联网医疗服务。最早出现的一类是信息服务，比如丁香园、微医、春雨医生、好大夫在线等平台，这些平台的本质就是提供了一个医生黄页的功能。第二类服务是非医疗服务。非医疗服务这一部分更为常见，比如支付宝、腾讯等科技公司都在通过接入医院端数据，帮助医院提高非医疗服务的效率。第三类服务是药品服务。虽然我国对于处方药的管理较为严格的，但国家对于处方药的态度是有限度开放。
从需求端看，我国互联网医疗需求正在明显的增加，尤其是在新冠疫情之后，有加速上涨的趋势。比如京东健康80%的用户都是在疫情以后才产生的，可以说新冠疫情以后线上用户的数量是暴增的。而且随着需求的增加，患者对医生、对科室的在线评论也是在逐渐增加的，患者对医生和科室的评论更可以体现出患者对平台的使用深度。
需求侧还有一个很有意思的特征：虽然我们说可以用互联网的方式来拓宽距离的限制，但实际上互联网医疗也有很强的地域性。我们知道线下的医疗都是有地域性的，比如华北地区患者更信任北京的医院，华东地区更信上海，华南可能更信广东。互联网上其实也一样，北京地区的机构服务的患者主要是偏北的患者，上海服务的主要是江浙沪及周边，而广东主要服务华南和云贵地区。我们可以发现，互联网对医疗半径的突破能力，明显是小于电商之类的一般互联网行业的。
从供给端看，互联网医疗可以分为两类，一是公立医院自营模式，二是第三方平台模式。
先说医院自营模式。有不少医院正在做这种模式，比如广东省二院起步较早，2014年就开始筹建自己的平台；浙大医院、邵逸夫医院等自营平台也做得有声有色。这两年在政策的推动下，很多大医院都已经将建设自营平台提上了日程。但是总体上来看，因为医院相应的自主运营能力较差，这些自营平台服务量整体较少。其中有些医院自己的自营平台一天也接不了几个门诊。
另一种是第三方平台模式，就是医生使用线上平台进行问诊。公立医院所能提供服务非常有限，而第三方平台在这些方面则可以做得更好。从平台的数据来看，以好大夫在线为例，在疫情以前好大夫在线的医生注册数增长就已经非常快了，疫情以后甚至有更明显的增长，医生上线率明显高于以前。
我们从国内最主要的四个平台——好医生在线、微医、春雨、平安好医生的数据来看，所有上线医生中，主任医师占了29.26%，副主任医生15.85%。主治医师8.71%，住院医师3.66%，可以看出越大牌的医生上线越多。要是单看北京、上海、广州的话，主治医生上线率都达到了近70%，其中上海是67.53%，广州是66.8%。从医院等级来看，上线医生里属于三甲医院的医生是最多的，基本40%的医生来自三甲医院。从职称分布角度来看，好大夫在线20%的医生是主任医师，春雨主任和副主任医生加起来比例达到46%。从各方面来看在线平台的医生质量非常高，这种名医问诊的机会在线下是很难争取的。
总结来说，供给侧有如下几个特征。第一个特征是公立医院正在加速推动互联网医疗建设。究其原因一方面是政策要求，另一方面很多医院也看到了这一领域需求极大；第二个特征是大平台正在发力。原来腾讯、阿里、百度等都在关注互联网医疗健康，但是投入力量有限。疫情以后，各大巨头投入力度明显增加，特别是京东，京东健康在疫情后甚至还成功上市；第三个特征就是服务深化。原来的医疗机构只是在线上做一些复诊开药，现在则越来越多的做一些延伸的服务，比如诊疗、健康维护等；第四个特征就是模式创新。创新主要体现在两个方面，一个是闭环化，各个平台、医院都在希望通过打通医疗健康信息平台以后，从供应链整合的角度，做成医疗、医药、保险闭环的模式。另一个是专科化，互联网疫情以后，一些专科平台发展特别快，像皮肤科、检验科、精神科等有着标准化、依赖可视等特点的科室，都得到了明显的发展。
现如今，对未来供给侧发展争议比较大的问题之一，是医院是应自己做平台还是和第三方平台合作。医院做自营平台也有自身的优势，比如说医院自己有医生队伍，有自身的品牌价值，医疗服务也比较成熟，但是医院的劣势也比较明显，比如运营能力弱、激励机制不足、产品比较单一。而医院的优势与劣势，放在第三方平台就是完全相反的。因此这一问题仍需慎重考虑。
另一个争议点是，互联网医疗会不会产生新的虹吸效应。互联网医疗的普及可能会导致患者都集中到一个好医生处集中就诊，这与我们的分级诊疗也是有冲突的。因此，线上诊疗的公平性问题也值得关注。
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政策挑战：四大难度亟待破解，应继续在规范中谋求创新
当前来看，互联网医疗面临如下几个政策难点和要点。
一是首诊、复诊的问题。当前我国线上医疗不允许首诊，但实际上“首诊”的定义并不是很清晰。医疗领域有一个伦理要求，就是医生和患者未经见面不可下处方。但在信息化时代如何定义“见面”，这一问题仍需要探讨。
二是处方药的问题。线上销售处方药应如何保证处方的合规性，现在很多药店的处方药售卖模式并不是有了处方再卖药，而是患者要买这个药，药店给患者补一个处方，如何确保处方药销售的规范性就成了交易中的重中之重。另外，处方如何流转也是一个问题。现在平台都是希望公立医院把处方流转出来，但实际上没有考虑过平台愿意把自己的处方流转出去。此外还有用药安全的问题也需要关注，比如说精神类药物等这些已经违禁药物也已经在网上出现了。
三是要素产权的问题。要素产权内涵两个问题，一个是医生人力资本的产权问题。现在都是公立医院的医生在平台提供服务，那医生这一人力资本到底归哪一方所有。另一个是数据产权的问题，现在还是没有明确医疗数据产权到底归谁。很多医院认为数据产权就归医院所有，患者个人觉得应该是归其个人所有，那么第三方在应用这些数据的时候，就面临很大的产权归属的问题。
四是医保的支付问题。一方面政府已经规定医保要支付线上医疗，但实际上当前互联网医疗并没有一个标准产品，没有标准产品就没法有付费项目，没有付费项目就更不可能有医保报销了。对于医保局来说，并不是“不想买”，而是互联网医疗平台没“没有东西卖”。