急诊遇到这样的嵌顿疝，你会处理吗？
患者男，75 岁。因腹股沟区肿物伴剧烈腹痛 1 小时，被 120 急救车送入我院急诊。于急诊科，行体格检查发现：双侧腹股沟区，耻骨结节上外侧分别可见 5*6 cm 大小肿物，质韧，肿物压痛明显，局部可及肠鸣音。平卧位，肿物不可自行消失。
检查者将食指自外环口轻柔进入腹股沟管至约内环口处，肿物无法还纳，疼痛症状不缓解，考虑腹股沟嵌顿疝。
在我院急诊等待检查处置的过程中，患者始终处于平卧位。入急诊科约 20 分钟，患者自行辅助肿物完全还纳，疼痛缓解。后患者入住我科，欲行手术治疗腹股沟疝。
入院后，完善术前准备，术前超声检查结果回报：双侧腹股沟疝。如下图：
在术前讨论中，我们关心以下几点：
第一，患者的心肺功能。
因微创腹股沟疝修补需要全麻技术的辅助下完成，而全身麻醉对患者的心肺功能有一定的要求。此患者虽然 75 岁，但无基础疾病，按照美国麻醉师协会生理状态分级系统 1 评估为Ⅰ级（级别越低，病人的一般状况越好，围术期死亡率越低，对全麻的耐受度越高）。因此可以采取全身麻醉。
第二，手术方式的选择。
此患者可以选择开刀做，也可以选择微创做。传统的开刀无张力疝修补术，虽然因为放置补片降低组织愈合张力而极大的降低复发率，但依然存在游离空间不够及补片放置欠满意的情况。尤其是本患者为老年人，除去发病率较高的腹股沟直疝、斜疝，还有很多人同时合并股疝、闭孔疝、膀胱上疝等。
开放疝修补术的短板就在于无法一次手术彻底解决同侧所有合并疝的难题，而这也是腹腔镜辅助微创疝修补手术的优势之一。
所以，这位患者，我们首先考虑腔镜微创疝修补术。
入院第二日，我们为此患者行腹腔镜辅助双侧腹股沟疝经腹腔腹膜前修补术（TAPP 术）。术中探查如下：
术中我们惊奇的发现，患者两侧脐内侧皱襞内各存在一个大疝囊，而腹壁下血管内侧也存在两个疝囊。其余股血管内侧、闭孔等区域腹膜完整，未见明显缺损。术中探查结果诊断为：双侧膀胱上外疝，双侧腹股沟直疝。
遂行双侧 TAPP 术。术中游离腹膜前间隙至满意范围，可见假性疝囊，如下图：
放置补片，补片铺平展，补片尺寸要合理覆盖每侧的两个疝环边缘外满意距离，并越过中线至对侧，如图：
两侧补片在中线出重叠，并固定在耻骨上，如下图：
缝合腹膜，结果如下图：
术后第二日，患者出院。
讨论
此患者为腹股沟疝中极为少见的膀胱上外疝。膀胱上疝分为膀胱上内疝和膀胱上外疝 2。膀胱上内疝较少见，主要引起肠梗阻、肠较窄等腹内疝。膀胱上外疝术前诊断上，很容易跟腹股沟直疝相混淆。
事实上两者的位置有差异，腹股沟直疝在腹壁下血管内侧，而膀胱上外疝位于脐内侧韧带内。
膀胱上疝的发病原因不明，一些文献记录可能与腹横筋膜及腹横肌腱膜薄弱松弛有关。一些学者报道过部分腹股沟复发疝，术中探查结果显示是膀胱上疝。
考虑膀胱上疝的诊断几乎只能通过腹腔镜及剖腹探查术，在腔镜尚未普及的时代，对此病的诊断率较低，认知不完全，手术效果也不确切，才导致一些「复发」 腹股沟疝。而此患者更特殊的情况是，不仅是膀胱上外疝，还引起了嵌顿，这更是少见。笔者检索 pubmed, 输入「嵌顿」及「膀胱上疝 」。
检索结果显示引起嵌顿的均为膀胱上内疝，未检索出膀胱上外疝引起嵌顿的报道（此处请忽略笔者检索式的简陋）。但足以说明，膀胱上外疝引起嵌顿的概率极低极低。
分析原因，除了此病的发病率较低，还有外科医生本身对此病的认知度较低，诊断率低。相信随着腔镜技术的普及，及对此病的研究的深入，漏诊及误诊率将得到大幅度降低。
排版：刘海洋