中国古代著名医家张仲景如何分析便便 日本现代经方大家江部洋一郎是这么理解的

01

大便微硬

一般来说，大承气汤在大便变得非常硬，或者进而变成燥屎时使用。单纯只是大便变硬的话，即使比如有谵语、潮热，也是使用小承气汤。（参考：第214条）对于这里的第209条有2种思考方法都成立。

第214条  阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。

第209条  阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

①阳明病，已经有潮热，现在虽然大便微硬，但是从病情的发展来看，很快就要变成燥屎，要尽早使用大承气汤。

②阳明病，即使有潮热了，但是大便微硬，还没有变得完全硬，参考其他条文，应当用小承气汤才更为妥当。也就是说，这里将“可与小承气汤”错写成“可与大承气汤”了。

在①②两种说法中，历代解说都采用了①说。但是从和第209条的“若不大便……”以下条文的衔接，或者前述《伤寒论》中的大、小承气汤的整体性来看，我认为还是②说更佳。最起码，如果第209条“阳明病，潮热，大便微硬者”投与大承气汤是适宜的，那么小承气汤不就没有存在意义了吗？

02

有无燥屎的检验方法

大便六七日不出，可以少量投与小承气汤作为检验燥屎有无的方法。放屁的话，就是有燥屎存在，应当用大承气汤攻下；而没有放屁的话，即使大便开始是硬的，后面接着会下利，所以不能投与大承气汤。如果误用了大承气汤，就会腹部胀满、不能进食，想要喝水而给与水的话则会干呕。

03

转失气

有燥屎者给与少量小承气汤，就会病重药轻，燥屎不动，肠中之气仅仅稍动，所以“转失气”。而不“转失气”是因为大便的一部分刚刚变硬，尚未成燥屎，不可以投与大承气汤。

（《注解伤寒论》中是“转屎气”

《伤寒论讲义》（奥田）“转矢气”）

思考一下本条文的内容，“大便微硬”的病人投与大承气汤也是矛盾的。不“转失气”而误用大承气汤的话，就会胃气伤而“胀满”“不能食”“欲饮水者与水则哕”。

04

其后发热者

对于“不大便六七日”有“燥屎”的病人，虽然正确地使用了大承气汤攻下，但是邪气没有完全除尽，再次形成胃热而“发热”，大便再次变硬、量少者，应该还没有成燥屎，用小承气汤清其胃热即可。

05

燥屎

“不大便六七日”“不大便五六日，上至十余日”“胃中必有燥屎五六枚也”。

从上看出，伤寒引起的阳明腑实证，大便五六日不出，从大便硬变为硬邦邦的圆石块状者，称为燥屎。恐怕和大枣差不多大小，在大肠内存在五六个。大承气汤证的病理是胃中有热，此热并传向小肠、大肠，因此胃和大肠津液丧失尤甚。也就是说病理上的中心是胃和大肠中的里热（燥热）和阴液的损失。所以大便变硬，最终成为燥屎。当然，与小承气汤证比，大承气汤证燥热和伤津的程度更甚，其中一个表现就是有“燥屎”。

06

胃中必有燥屎五六枚

燥屎并不存在于胃中，而是在大肠。《伤寒论》中，胃是代表阳明病的腑，燥屎虽然存在于大肠，作为表现方式象征性地作“胃中必有燥屎五六枚”。另外从“胃中必有燥屎五六枚”这样的表达可以推测，燥屎是可以一个两个数出来的固形物。