寻找增量

STEP1 基层神外，难！

不止一次听到一些基层神经外科主任感叹基层神外出现生存危机，某些主任甚至认为没有介入，脑外科没有出路。

诚然，一方面随着禁酒令和施工安全措施的严格落实，脑外伤明显减少；另一方面脑血管病发病率持续上升，脑血管病成为很多神经外科的主要病源，其中动脉取栓，动脉瘤栓塞业务成为神经内外科友谊说翻就翻的小船。

在存量的红海中游泳很难。何况后面还有横扫冠脉、骨科，对神介虎视眈眈的集采大棒。那有没有潜在的增量市场呢？当然，是合情合理合法，政策支持，基层医院科室踮脚够得着的那种。

Step 2 基层神外疾病谱

靠谱不靠谱，先看疾病谱。基层医院常见的疾病发病率如下：

上图可见肿瘤之外的脑外伤和脑血管病是基层神经外科的主要病源。发病率千分之一（1.26‰-2018年中国脑卒中防治报告）的脑出血（高血压脑出血简称）是神经外科必需认真考虑的病种。

由于脑出血论文大多数为临床医生，神外医生主要聚焦大中血肿的手术，神内医生更多是中小血肿的治疗，由此带来的“作者偏倚”很难明确人群脑出血的真实情况，所幸在一些流行病学论文中可以得出脑出血的初步情况。

上图可以看出，无论东西南北，中小血肿占比很高。

Step 3 中小血肿自然预后

关键问题是，中小血肿的自然预后怎样？如果血肿吸收功能恢复为大多数，外科手术干预意义不大。

在阿克苏地区的流病学论文中，≤30毫升的血肿基本为保守治疗，其一年预后KPS评分半依赖级以上的61.9%，依赖级的38.1%。

国外论文未检索到中小血肿自然预后的论文，但是从大中血肿一月死亡率50-70%可以合理推测，一年后幸存者大部分为中小血肿。一般国外文献认为脑出血后一年，10-20%的患者能够独立生活。

中小血肿的自然预后并不乐观。

这是Stroke杂志2015年发表的南伦敦卒中对比脑出血和脑缺血的功能恢复情况的研究结果。发现脑出血相比脑缺血，功能恢复更差，死亡率更高。

南伦敦研究非常有意思的是发现发病3月内，脑出血恢复速度快于脑缺血，但其后恢复速度和最终恢复程度明显差于脑缺血。文章分析:脑出血恢复速度快是因为出血主要损害白质纤维，缺血主要损害神经元主体。3月后脑出血恢复变慢主要是因为血肿的继发损害持续存在。

从这个判断出发，尽早在最小损害下清除血肿是明智的方案。

Step 4 中小血肿外科干预价值

一些有条件的科室已经对基底节区中小血肿进行精准外科干预，并将 保守治疗作为对照组进行研究，均得出了积极的阳性结论-中小血肿精准干预对于快速减残有效。从我们的实践来看，很多内囊区域没有受损的基底节区中小血肿精准穿刺功能恢复速度超出预期。

Step 5 指南的指引

幕上血肿外科干预的指征已经拓宽到20毫升。华西医院游潮教授主编的《高血压性脑出血中国多学科诊疗指南2020》明确指出：对中小量血肿的手术目标和疗效,尚有待进一步深人研究。

Step 6 高血压脑出血的未来-微创？

2020年5月Neurosurgery评论MISTIE3期（微创穿刺加阿替普酶溶栓引流）研究认为，微创治疗脑出血的地位是可以和动脉取栓治疗脑梗死相比，解决精准定位技术问题（MISTIE3期研究使用神经导航为主的定位技术理想的定位率也只有58%，28%不理想，14%未穿到血肿）是关键。内镜也是微创技术的一部分，但尚无循证医学论文发表，如何精准定位、减少内镜系统体积过大带来的损伤应该是内镜技术发展的方向。

Step 7 收益-风险比较-他山之石

是否开展基底节区中小血肿最根本的问题在于根据科室实际条件判断对于患者手术风险和收益的权衡。对于已经步入老龄化的社会，无论是患者、家属还是社会，对于减残的需求愈发强烈。如果能从失能状态尽快重返生活和工作，其价值不言而喻。

可以参考目前卒中建设积极推进的脑梗塞规范化治疗（静脉溶栓）的疗效改善成果。致残率实验组12.7% VS对照组 14.7%。

长海医院的刘建民教授对于未破裂动脉瘤的治疗有个很好的建议，破裂动脉瘤发病率万分之一，未破裂动脉瘤接近二十分之一，随着社会进步体检的完善，社会上必然会出现大批忧心忡忡的未破裂动脉瘤患者，如何将患者利益放在第一，开展相应的手术，只有一个办法-参考航空标准，将手术安全性提高到极致。

同样，对于基底节区中小血肿治疗的关键在于其全流程的标准化和质控化，而不是依赖差异化的专家个人经验。相较于更个性化的动脉瘤治疗，高血压脑出血更容易达成。