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肘关节手术入路的解剖与临床
本文原载于《中华解剖与临床杂志》2015年第3期
肘关节是连接上臂和前臂，控制手在空间中位置的重要解剖结构。随着对肘关节解剖学和临床相关问题认识的逐步深入，成人肘关节外科治疗得到迅速发展。作为手术者，只有熟悉肘关节组成、结构特点、肌肉配布、血管神经的走向及变异等，才能在手术前做到心中有数，避免术中不必要的损伤，保证手术顺利进行。本文主要介绍与肘关节手术入路相关的解剖关键点以及典型的手术入路，以助临床医生对肘关节手术有更深入理解。
1.1 骨性结构
肱骨远端形态极不规则，其解剖形态与其功能密切相关。肱骨远端的三柱理论将肱骨远端分为内、外侧柱和滑车(图1)[1]。内侧柱与肱骨干约有45°的成角，其远端形成内上髁。内上髁为前臂屈肌群和内侧副韧带前束、后束的附着点。外侧柱与肱骨干约成20°角，延伸到远端包含肱骨小头。外侧柱后方扁平，易于放置内固定钢板，同时由于外上髁体表容易触及，常作为设计手术切口的标志。外侧柱远端外上髁是外侧副韧带复合体、旋后肌和伸肌群的附着点。滑车作为三柱结构中拱的连接部分，其中央沟与尺骨近端的半月形滑车切迹相吻合。在肱骨远端骨折的手术中，重建三柱的三角形稳定性和恢复滑车的宽度极为重要。肱骨远端前内侧有冠突窝，外侧有桡骨窝，后面有鹰嘴窝。在冠突窝和鹰嘴窝之间，90%的人群只隔着薄层骨[2]。
桡骨近端接近一个椭圆柱体。在前臂旋前过程中，桡骨头外移使桡骨远离尺骨，为桡骨粗隆让出空间，更好地完成前臂旋转活动[3]。桡骨头上表面有与肱骨小头相适合的圆形凹陷。桡骨头内侧表面存在一切迹，以适应肱骨小头内侧的髁-滑车沟。桡骨粗隆在前臂完全旋前时位于后方，因此允许经后方入路修复肱二头肌键止点[4]。
尺骨近端是尺骨最坚强部分，由上方的鹰嘴和下方的冠突共同构成滑车切迹，是肘关节最重要的骨性稳定结构。肱三头肌止点位于鹰嘴背面。冠突前方为尺骨粗隆，有肱肌和骨间膜斜索附着，内侧缘有内侧副韧带附着，外侧为桡骨切迹，切迹以远为外侧副韧带尺侧束附着。
1.2 关节结构
肘关节为复关节，由肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成肱尺关节，由肱骨小头和桡骨小头凹构成肱桡关节，由桡骨头环状关节面和尺骨桡切迹构成桡尺近侧关节，共同包在一个关节囊内。
肱骨滑车是一个类似圆柱形的螺旋结构，从侧面观，有一个约30°的前倾角；从下往上看，滑车螺旋指向内侧，滑车轴线与内外髁连线有3°～5°的内旋；从前面观，肱骨滑车轴线相对于肱骨内外髁连线有4°～8°的外翻角。肱骨小头后方无关节软骨覆盖，可将外侧钢板置于外侧柱后方。
桡骨近端通过桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹相关联，大约占1/4圆周，剩余部分被环状韧带围绕，共同组成完整的环形结构。桡骨骨折时，内固定应该置于桡骨头的'安全区' (图2)，即非关节区内，范围大约有110°，当前臂处于中立位时，在前外方65°至后外方45°之间[5]。桡骨头与桡骨颈并不共线，存在一个大约15°的外翻角，手术修复桡骨颈骨折时应注意恢复此外翻角[6]。
尺骨近端鹰嘴和冠突共同构成滑车切迹，在鹰嘴关节面和冠突关节面之间有横向的沟槽没有关节软骨覆盖，可以通过此沟槽进行尺骨鹰嘴楔形截骨。从侧面看，滑车切迹与尺骨干有一个约30°的后倾角，同时尺骨干与滑车切迹有1°～6°的外翻角[7,8]。综合肱骨滑车的外翻角，肘关节伸展位时尺骨干与肱骨干形成的外翻角称作'提携角' ，男性11°～14°，女性13°～16°[9]。
肘关节两侧有坚强的内、外侧副韧带(图3)[10]。内侧副韧带自内上髁呈扇形分3束到尺骨滑车切迹内侧缘，分别为前束、后束和横束。前束是独立的结构，是维持肘关节外翻稳定性的重要结构[11]。外侧副韧带起于肱骨外上髁下部，向下至桡骨环状韧带及桡骨外面和尺骨旋后肌嵴，稳定肘关节的外侧。外侧副韧带在前臂旋后的情况下，阻止了肱尺关节的旋转分离和向后脱位，提供了后外侧的旋转稳定性[12,13]。对肘关节的稳定性而言，外侧副韧带复合体可能是最重要的[14]。但也有学者认为，内侧副韧带是肘部最重要的稳定结构，但仅适合于投掷运动员，而且在尸体标本解剖上容易显示[15,16]。
1.3 关节运动学
肘关节属于铰链式关节，允许屈伸运动，同时通过肱桡关节、上下尺桡关节的运动，肘关节还可以完成旋前和旋后运动。肱尺关节屈伸范围在0°～140°之间。肘关节以肱尺关节为主，与肱桡关节一起只能做屈伸运动，屈伸旋转轴可以认为是近似的连接肱骨小头中心和内上髁前下方的连线。侧位观屈伸旋转轴位于肱骨中线之前，与肱骨远端前侧皮质在一条线上。旋转轴位于内上髁前下方的标志点同时也是内侧副韧带的起点，位于肱骨小头中心的外侧标志点同时也是外侧副韧带的起点。
在桡尺近侧关节与下尺桡关节的共同作用下，桡骨可以沿桡骨头中心与尺骨茎突连线的轴作旋转运动，正常运动范围分别为旋前75°、旋后85°。Morrey等[17]的研究显示，屈伸30°～130°，旋前50°、旋后50°即可满足日常功能需要。见图4。
除屈伸运动和旋前旋后运动，在生理状态下，肘关节在屈伸活动时，还有3°～4°的内外翻活动度[18]。
1.4 肌肉和血管神经结构
肘关节周围的肌肉和神经血管结构主要可分成四组，内侧为旋前-屈肌群，外侧为旋后-伸肌群和桡神经，前方为屈肘肌和正中神经，后侧为伸肘肌和尺神经。肌肉活动可使肘关节产生动态稳定以保护静态的韧带结构[19]。
在肘部，肱动脉、肱深动脉、尺动脉和桡动脉及它们的分支组成肘关节血管网。当肱动脉损伤、断裂必须予以结扎时，应在发出肱深动脉以下结扎，尚可维持良好血供(侧支循环)[20]。尺神经、正中神经、桡神经、肌皮神经和骨间前神经等皆有分支至肘关节，某一神经分布区常与另一神经的分布区互相重叠。尺神经在肱骨内上髁后方通过狭窄的肘管，在许多情况下将尺神经移位会使内上髁或冠突的内固定变得更容易操作。正中神经至前臂屈肌的大部分分支起自神经内侧缘，桡神经至伸肌群的分支均起自该神经的外侧缘，所以在游离神经的过程中，正中神经的内侧缘和桡神经的外侧缘均是危险缘[21,22]。
在肘的内外侧面的手术入路常会经过一些肌肉间隙。肘关节入路不一定经神经界面，由于切口一般不长，通常对肌肉神经支配是安全的。在肘关节内侧，可以将旋前圆肌劈开或将整个旋前圆肌剥离和翻向远端[23]；在肘关节外侧，甚至可以对任何间隙进行探查。
很少有关节像肘关节那样需要术者熟悉如此多的入路。依据损伤部位和手术目的不同，可以选择外侧、后侧、内侧和前侧入路。以下介绍几种常用入路及要点以加深外科医生对肘关节入路和理解。
2.1 外侧入路
外侧入路适应证为肱骨远端外侧柱、肱骨小头、桡骨头等骨折以及桡神经深支探查修复手术等。常用Kocher入路。
2.1.1 切口体表投影
肱骨外上髁后面开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3 cm[24]。
2.1.2 手术步骤
沿皮肤切口投影切开皮肤、皮下至筋膜层，可见尺侧腕伸肌和肘肌之间有一白线状的肌间隔，沿此肌间隔切开；向两侧拉开尺侧腕伸肌和肘肌，显露关节囊、外侧副韧带复合体和旋后肌。将前臂旋前，使桡神经深支远离切口，并且在外侧副韧带尺侧束前方切开关节囊。如果需要进一步显露，可以切开环状韧带，但向下切开时应避免损伤桡神经深支。
2.1.3 手术要点
在深筋膜层下有一条薄束脂肪带，为肘肌和尺侧腕伸肌之间的解剖标志，称为Kocher间隙。桡神经深支穿出旋后肌后即为骨间后神经，其距离桡骨头关节面平均5.9 cm[25]，前臂旋前可使桡神经深支和骨间后神经前移，距离切口较远(图5)，Strachan和Ellis[26]研究评定前臂旋前可使骨间后神经前移1 cm。外侧副韧带复合体尺侧束位于肘肌前方，为预防后外侧旋转不稳定，需要在外侧副韧带尺侧束前方切开环状韧带。
2.2 内侧入路
内侧入路的适应证较少。经内上髁截骨内侧入路可以良好地显露肘关节结构，但由于需要游离尺神经和截骨，现已很少使用。由Kasparyan和Hotchkiss[27]介绍的内侧'过顶'入路提供了良好的肘关节显露。
2.2.1 适应证
内侧'过顶'入路可以探查尺骨冠突和肘关节前方骨赘，尺神经探查修复等。
2.2.2 切口
位于肘关节后内侧，长15～20 cm。
2.2.3 手术步骤
患者仰卧于手术台上，患臂置于手臂托板上，切开皮肤和浅筋膜，于皮下组织中游离并保护前臂内侧皮神经。显露行于内侧肌间隔和内上髁的后方、肱三头肌内侧头的凹沟中的尺神经和尺侧上副动脉，向下经内上髁后方即潜入尺侧腕屈肌的两头之间，将其游离出并予以保护、关闭切口时最好将尺神经前移。切口近侧切除5 cm长内侧肌间隔，用骨膜起子于肱骨前侧剥离肱肌并用宽Cobb拉钩牵开。旋前圆肌和部分屈肌腱从内上髁切断，保留1.5 cm宽的尺侧腕屈肌腱附着，并保留一定长度的腱袖以备关闭切口时缝合。牵开旋前屈肌肌群显露前方关节囊。从肱骨后面牵开肱三头肌可显露后方关节囊。
2.3 后入路
后侧入路是目前最常用的入路，可以处理复杂骨折、肘关节置换等手术，因此有'肘关节的正门在后方'的说法。近年来，对后入路的关注明显增多。
肘关节后入路适应证广泛。切口可以偏外或偏内，可以充分显露肘后部结构。目前经肱三头肌肌腱之间离断，或者从鹰嘴止点剥离的方法因为影响伸肘功能的康复，均不推荐使用。而依据处理肱三头肌的不同方法，可以将肘关节后入路分为4种方式(图6)：(1)肱三头肌劈开。自肱三头肌近端至远端纵行切开肱三头肌和肌腱，锐性骨膜下剥离肱三头肌肌腱在尺骨鹰嘴上的附着。(2)肱三头肌反折。在游离尺神经后，分离肱三头肌内侧的间隙，向外牵开肱三头肌肌腱，显露肱骨内上髁，此为尺侧窗；或者分离肱三头肌外侧的间隙，向内侧牵开肱三头肌，可以显露肱骨外上髁，此为桡侧窗。(3)保留肱三头肌。在游离尺神经后，沿肱三头肌内侧缘，从肱骨开始，在骨膜下自内向外剥离肱三头肌，并向远端沿尺骨近端内侧切开前臂筋膜；用骨膜剥离子在骨膜下由内向外游离肱三头肌在尺骨鹰嘴的附着，可以将整个伸肘装置由内向外牵开。(4)鹰嘴'V'形截骨。
鹰嘴'V'形截骨有利于骨愈合，且允许早期功能锻炼，在临床中应用最广泛。下面详细介绍鹰嘴'V'形截骨入路。
2.3.1 适应证
肱骨远端、尺骨近端和关节重建，肿瘤切除，感染和关节滑膜炎等手术。
2.3.2 切口
肘后正中线尺骨鹰嘴尖端以上10 cm处向下，经尺骨鹰嘴外侧再向远端延伸5 cm做切口。在尺骨鹰嘴尖部弯向外侧，避免瘢痕位于肘关节负重部位。
2.3.3 手术步骤
切开皮肤、皮下、深筋膜，向两侧游离形成内外侧全层的筋膜皮瓣，向两侧牵开。在肘管内显露并游离尺神经，直到支配尺侧腕屈肌的第1个运动支，用橡皮条加以标记和保护，注意手术过程中不要过度牵拉之，以免造成尺神经牵拉伤。显露肱尺关节后侧关节囊，切开关节囊后找到尺骨鹰嘴半月形切迹的裸区，准备截骨。尺骨鹰嘴'V形'截骨尖端应朝向上肢远端，由于尺骨鹰嘴截面的特殊形状，使用摆锯截骨时，不应超过尺骨鹰嘴深度的3/4，中间部分的软骨下骨应该用窄骨刀完成；截骨过程中纱布穿过尺骨鹰嘴切迹，提起鹰嘴、保护关节；截骨后，将鹰嘴尖端连同肱三头肌向近侧掀起，显露关节面。术毕应用克氏针张力带的方式固定尺骨鹰嘴，要求2枚克氏针平行置入，穿过尺骨前侧皮质，注意将张力带钢丝埋在肱三头肌腱深面。
2.3.3 手术要点
切口目前更多的推荐是Langenbeck肘后直切口而不是Ollier使用的'S'切口[28]。不论哪种切口，都不应通过鹰嘴尖。切开深筋膜并向两侧游离形成内外侧全厚筋膜皮瓣，保护内外侧皮神经和皮下血管丛，切口即是安全的[29]。截骨骨不连的发生率为5%[9]，对骨质疏松的老年患者或类风湿性关节炎患者不适合截骨，建议行保留肱三头肌入路。
2.4 前入路
由于肘关节前侧入路(延长的Henry入路)血管和神经的并发症发生率很高，近年来在临床上已很少采用，主要用于显露肘窝前方的血管神经结构，特别是用于肱动脉及正中神经前方入路探查。
2.4.1 手术步骤
切口呈'S'形，起自肘横纹上5 cm处的肱二头肌内缘，向下并沿肘横纹向外，再纵行向下沿肱桡肌前缘延长5～6 cm。切口跨过肘横纹时，不宜垂直，以免产生瘢痕。切开皮肤及皮下组织，游离并向两侧牵开皮瓣。注意保护头静脉和贵要静脉。肱二头肌内缘与贵要静脉伴行者为前臂内侧皮神经，自肱二头肌外缘穿出与头静脉伴行者为前臂外侧皮神经，术中均要加以保护。在肱桡肌和旋前圆肌之间进行钝性分离，显露桡神经和桡动脉，桡动脉肌支需结扎，桡动脉返支除非需要广泛暴露，最好保留。如需显露桡骨近端，前臂旋前，剥离旋后肌起点并牵向外侧即可。
2.4.2 手术要点
在需牵拉桡动脉之前，应首先结扎桡动脉返支和肌支，以防止术后动脉血肿形成导致前臂缺血性肌挛缩。在屈肘时向外侧牵引肱桡肌和桡侧腕长短伸肌有助于显露旋后肌。
对于所有的肘部手术入路来说，一些一般性的手术原则是相似的。手术切口的设计必须充分显露手术野，同时减少不必要的手术损伤。手术入路的选择首先是要保证手术的安全，而不是尽可能小的手术切口。上肢皮肤丰富的血液供应增加了皮瓣的安全性，甚至在创伤后皮肤肿胀、水疱和挫伤的情况下切口愈合也不存在问题。
尺神经在肱骨内上髁部位穿过紧束狭窄的肘管，并且在肘部远端被Osbourne筋膜紧紧包裹达数厘米。因此肘部损伤后尺神经出现功能障碍比较多见。将尺神经移动和转位可使内上髁或冠突的内固定变得更容易操作。
总之，在肘部手术中，对肘部解剖结构的熟悉是手术顺利进行的重要保证。
参考文献（略）
（收稿日期：2014-11-13）
（本文编辑：章新生 ）