胡希恕伤寒论学习笔记——16

16、太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

病家得太阳病已经好几天了，大夫采用了发汗、催吐、泻下、温针等治疗方法，但是疾病仍然存在，这种情况就属于不好的病了，此时再使用桂枝汤是不合适的。临床治疗时，大夫要仔细体察病家的脉象、症候、舌象等各项体征，明白疾病具体影响了身体的哪方面，根据各项体征灵活治疗，不能拘泥于感冒、肺炎的病名。桂枝汤是治疗太阳中风的，是解除肌肉层次的疾病，如果病家是太阳伤寒，表现出脉浮紧、发热、怕冷、恶寒，这应该采用麻黄汤，不能使用桂枝汤。大夫应该始终记得这些，临床上才不出错。

这一条有几个重要的点：

太阳病是表阳证，治疗时应该顺应正气而温通外达，使用吐法、泻法、温针肯定是错误的。吐法是针对上焦心胸部位有瘀滞的，像是355条“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”，因为邪气结滞在胸中，并且有上冲之势，所以采用瓜蒂散催吐。泻法是针对胃肠里面的瘀滞的，是从大肠排泄实邪。温针，是把针烧红以后再针刺，或者针刺以后再给针加热，这属于强力刺激，发热太过，对人体影响很大，所以仲师一直不提倡，条文中提到温针，都是错误的治疗，像是119条“太阳伤寒者，加温针，必惊也”；221条“……若加温针，必怵惕（chu ti），烦躁不得眠……”；267条“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。”

太阳病的治疗，为什么发汗也不对呢？这在于发汗的具体方式与疾病不符。如果是太阳中风，应该用桂枝汤发汗，如果使用麻黄汤了，就会发汗太过，伤人津液；太阳伤寒使用桂枝汤发汗，则是病重药轻，不能打开腠理，反倒温助阳气，使体内火热增大。也就是原文提到的“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”太阳中风是肌肉层次的病，病位偏深，太阳伤寒是皮肤层次的病，病位偏浅，太阳中风的病情稍轻，太阳伤寒的病情稍重。

病家原本是太阳中风，应该用桂枝汤治疗，但是大夫采用了麻黄汤、吐泻温针等方法误治，这时病家的疾病不再是太阳中风了，因此就不能再采用桂枝汤治疗了。

临床上真正的治疗原则，应该是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，永远根据病家的身体状态而确定治疗方法，不能根据病名，也不能大夫想当然的治疗。

在这里，仲师强调的是疾病的当下表现，临床大夫在掌握了“辨证施治”以后，仲师在后面又开始讲了要重视疾病的来路，比如310条“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之”， 病家当下的表现都是“下利，咽痛，胸满，心烦”，如果来路是少阳或者阳明，就得用柴胡汤系列，如果来路是少阴，就需要猪肤汤了。

先掌握“辨证施治”，再掌握“病之来路”，循序渐进，高也，妙也。