马老师治疗妊娠外感发热验案一则 -- 马氏妇科

初诊：2013年7月29日。金某，27岁。因“发热1月”就诊。

妊娠48天，1月前无明显诱因下出现午后微热，体温37.6℃，畏风，伴呕吐，汗出淋漓，发热至次晨退清，口渴喜饮，无鼻塞流涕，咽峡充血，二便可，尿常规：尿酮体：弱阳性。血常规：阴性。舌淡红，苔根腻，脉滑。

中医诊断：妊娠外感发热（湿重于热）。西医诊断：妊娠合并上呼吸道感染

治则：清利湿热，宣畅气机。

方药：三仁汤（杏仁10g  滑石15g  通草5g  厚朴5g  半夏10g  竹叶10g  蔻仁冲5g  生薏苡仁30g）加青蒿10g  白薇10g  秦艽10g，3剂。

二诊：2013年8月2日。午后微热未退，呕吐消失，大汗已除，腹泻如水3天，伴腹痛、喷嚏。舌淡红，苔薄腻，脉细。

治则：利水化湿，和胃止泻。

方药：五苓散（茯苓12g  猪苓10g  泽泻10g  炒白术10g  桂枝6g）合平胃散（苍术10g厚朴10g  陈皮9g  生甘草5g）加香薷6g、神曲10g，3剂。

三诊：2013年8月5日，进药一剂，发热、腹泻即止，下腹疼痛3天，昨天骨盆酸痛，持续一天，嗳气多。体检：下腹轻压痛，右侧近脐处压痛略著，麦氏点无压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。

治则：行气消痞，散结止痛。

方药：四逆散（柴胡10g、枳壳10g、生甘草5g、白芍10g）加薤白10g、槟榔5g、砂仁（杵冲）3g、木香3g、沉香3g，3剂。

按语：三仁汤取自清代吴鞠通《温病条辨》，为其有感于清代医者墨守伤寒治法不知变通，融合前人经验而著，创制了其独有的“三焦辨证”，为温病学说的奠基之作。此方以三仁为君，杏仁宣利上焦肺气；蔻仁调理中焦，芳香化湿和胃；薏苡仁甘淡渗利，清下焦湿热，兼能健脾，可谓集宣上、畅中、渗下为一体，三焦并举之方。并臣以半夏、厚朴，辛开苦降，化湿行气消痞，佐以滑石、通草、竹叶清热利湿；以甘澜水入药，亦为劳水，水性咸而重，劳之则甘而轻。仲景用之，取其不助肾气而益脾胃也。使湿邪从三焦而化，调畅三焦之气机。以治湿温初起，湿重于热之证。患者发病于长夏，因湿热郁里故也，湿性粘滞，热势缠绵，病情反复，湿阻气机，邪热内郁，发而不畅，迫津外出，故日晡潮热，汗出淋漓，湿为阴邪，耗伤阳气，而见畏风，湿滞肠胃，脾胃不和而呕吐，湿热伤津耗气，故口渴喜饮，亦不多饮，湿浊脾胃，故苔根腻，脉滑。马老以三仁汤化裁，恐重于利湿，疏于清热，并酌加青蒿、白薇、秦艽凉血解毒，清其虚热。

二诊大汗、呕吐已除，但微热不解，出现腹痛，泄泻如水，此为表证未除，湿热互结，脾虚湿盛，故而泄泻，而湿邪不去，郁热难解，故以五苓散利水渗湿，温阳化气。《伤寒论》载其可治外有表证，内停水湿而头痛发热，烦渴欲饮之证，与患者症状相符，方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，白术健脾燥湿，桂枝解表化气。五药鼓动膀胱气化，使湿邪从小便而去；健脾则燥湿，正胜则邪去，故合平胃散燥湿运脾、行气和胃；酌加香薷清暑祛湿，喻为“夏月麻黄”，神曲化湿解表，善治霍乱吐泻。诸药扶正驱邪，攻补兼施，进药一剂，湿热均除，发热、腹泻即止。

三诊患者下腹疼痛，右侧近脐处压痛略著，持续一天，多嗳气，为情志不舒，肝郁气滞，气阻胃肠，与食饮互结为痞，故发为腹痛，仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”患者少阴腹痛，为其或然证之一，故以四逆散疏肝和脾，解郁透热。方中柴胡疏解肝郁，升阳透郁，为君；芍药养血敛阴，郁热去而不伤阴，为臣；枳实行气散结为佐；炙甘草缓急和中，调和诸药为使。并以薤白温中通阳，下气散结；槟榔驱虫消食，化积导滞；砂仁、木香、沉香理气和胃，使气行而痞消，气机通畅而腹痛自除。