【名医与经方】陈宝田：小柴胡汤临床应用
小 柴 胡 汤
【原文】
太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（37）
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）
血弱气尽，腠理开，邪气因入！与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。（97）
得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。（98）
伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（100）
伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）
伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）
太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛：大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。调胃承气汤。（123）
妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，桨胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230）
阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（231）
呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）
伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。（394）
【条文综述】
1、证候
往来寒热，胸胁苦满，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，苔薄白，脉弦。
2、分析
本证多由太阳之邪不解，传入少阳所引起，亦可因气血不足，腠理不固，邪气相乘，发自少阳，或厥阴转出少阳所致。邪犯少阳，枢机不利，正邪分争于半表半里，邪郁则恶寒，正胜则发热，故往来寒热，此为少阳之特殊热型，既与太阳病发热恶寒并见不同，又与疟疾寒热交替定时发作有异。少阳经脉循行于两胁，邪犯少阳，经气不利，故胸胁苦满。胆气犯胃，气机不畅，升降失常，故见神情默默、心烦喜呕。胆火上炎，则口苦、咽干、目眩。邪热来入阳明之里，故苔薄白，然少阳病亦有黄白相兼，或薄黄不燥之苔。脉弦，为少阳病主脉。
上述少阳病证候比较典型，但在临床上不一定同时出现，有时只要出现一两个主要证候，即可作出诊断。所以《伤寒论》第101条说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。同时在疾病的发展过程中，变化是复杂的，有时可出现兼挟的证候，但只要主证和病机属于少阳的范围，即可从少阳辨证论治。例如：
（1）三阳证见，出现身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴等证，虽不是少阳病的典型证候，但病情偏重在少阳，因为胁下满是少阳病的主证，颈项强亦与少阳经脉不舒有关，仅身热恶风是太阳之邪未尽，手足温而渴与阳明有关，权衡轻重缓急，仍可以和解少阳为主，用小柴胡汤。
（2）少阳病邪传入阳明而病情仍偏重在少阳时，出现潮热、大便溏、小便自可、胸胁满闷不除等。潮热虽是邪入阳明的特征，但大便溏、小便自可、腹不满痛，知阳明热势不重，重点在胸胁满闷不除。属少阳病主证，故从少阳立法论治。若证见胁下硬满、不大便而呕、舌苔薄白等，此虽不大便，但无腹满硬痛，说明阳明腑实未成，而胁下硬满、呕吐、苔白等少阳证仍是重点，亦应以和解少阳为主。
（3）在厥阴病过程中，因治疗得当，或正气来复，发生脏邪还腑，病邪自阴出阳的变化，见呕而发热等，则应根据变化后的病情，从少阳论治，投以小柴胡汤。临床上有些疾病可能出现类似少阳的某些症状，然而实非少阳证，若误用和解，可造成变证。因此必须审其证候，确属少阳者，方可从少阳论治。
3、治法
和解少阳。
【组成与用法】
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草三两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌卖一枚。若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜。加五味子半升、干姜二两。
【方义解析】
柴胡苦平，气质轻清，疏解少阳郁滞；黄芩苦寒，清在里的郁热，柴芩合用，能透达邪热，和解表里；生姜、半夏和胃降逆止呕；人参、大枣、甘草益气调中。本方有疏利三焦、调和脾胃、宣通内外、畅达气机的作用，气机畅达则邪从汗解，即所谓“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之意。
【注意事项】
凡柴胡汤证，虽经误治，但不发生变证，仍可用小柴胡汤治疗。服药后，因枢机运转，三焦通利，正气振奋，与邪交争，可见高热寒战，然后正胜邪去汗出而解，此种现象称为“战汗”。若服柴胡汤或屡经误治后，病情发生变化，不见少阳证，出现他经证候，应观其脉证，随证施治。例如少阳转属阳明，出现烦热、口渴、汗出、脉洪大，或不大便、腹满痛的，则应从阳明论治，运用清下之法。
【适应病证】
1、内科病
疟疾，结核性胸膜炎，肺结核，感冒（普通感冒、流行性感冒），肺炎，咽峡炎，扁桃腺炎，痢疾，腮腺炎，急、慢性支气管炎，支气管哮喘，胃炎，消化性溃疡，胃肠神经官能症，厌食症，胆汁反流性胃炎、食管炎，急、慢性肝炎，乙肝病毒携带，药物性肝损害，肝硬化，慢性胆囊炎，胆石症，胆道功能紊乱，胆囊切除术后综合征，胰腺炎，慢性阑尾炎，肠易激综合征，睾丸炎，附睾炎，肾盂肾炎，激素依赖性肾病综合征，2型糖尿病，糖尿病肾病，高血压病，冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病），房性早搏，急性淋巴结炎，系统性红斑性狼疮，心肌炎，慢性疲劳综合征，癌症，癌性发热、转移性低热，肝癌放射介入术后发热呕吐，神经官能症，植物神经功能紊乱，焦虑抑郁症，神经衰弱，癫痫及艾滋病等。
2、妇产科病
经行发热，经行头痛，月经不调，痛经，闭经，经期小便不畅，经期小便频数，经期眩晕，经前期综合征，经行呕吐，经行中断发热，经期晕厥，经期感冒，功能失调性子宫出血。
妊娠呕吐（妊娠恶阻），妊娠发热，清宫术后感染，产后发热，产后抑郁症，产后情志异常，产后便秘，产后多汗，产后恶露不绝，产后腹痛，产后阴中痛。急性乳腺炎，阴吹，围绝经期综合征。
3、儿科病
体质虚弱（过敏性体质，增殖体肥大性体质）。
4、五官科病
急性巩膜炎，中心性脉络膜性视网膜炎，视神经炎，链霉素中毒引起前庭功能损害，美尼尔氏综合征，耳聋等。
5、外科病
乳腺小叶增生，肋软骨炎等。
【合方应用】
1、小柴胡汤合桂枝茯苓丸
本合方对非肿瘤性乳房肿块，触之柔软而疼痛，常伴有胸痛或月经来潮时加剧者，有良好疗效，服后肿块和疼痛均可消失，尤以乳房疼痛消失最快。若肿块消失后再复发或变硬，应考虑为乳腺癌，有必要找专科医生就诊。腮腺炎所继发的睾丸炎或结核性睾丸炎，其红肿热痛不明显者，宜投本合方。此外对面部粉刺（青年痤疮）呈暗红色或黄褐色的隆起，伴有胸胁苦满或下腹部有压痛者，长时间服用，也有较好疗效。
2、小四五汤
小柴胡汤、四物汤、五苓散的合方，取三方的字头简称为小四五汤。本合方适应病证很广，疗效亦佳。尤其对于急性肾炎、慢性肾炎，疗效优于越婢加术汤、防己黄芪汤、五苓散、真武汤、春泽汤、实脾饮、六味地黄丸、八味地黄丸、济生肾气丸等；对消肿、消除尿蛋白和红细胞，以及改善全身状态，有疗效快而效果持久的特点。本合方对肾病综合征的疗效也优于其他方剂。
笔者常将本方与强的松并用治疗肾病综合征，多数于2个月左右得到完全缓解，即蛋白尿消失，血清蛋白正常，临床诸症消失。
笔者近年以小四五汤治疗6例特发性浮肿，其中5例治愈，1例有效，本病的特点是颜面浮肿以眼睑为重，四肢浮肿以下肢为重，尤以劳动后和立位最明显，清晨浮肿轻或不浮肿，下午浮肿重，常伴有头痛、恶心、发绀、口渴、小便不利、舌质暗、舌苔白、脉沉弦。
对急、慢性肾盂肾炎，膀胱炎，尿道炎，投以小四五汤，能较快地消除膀胱刺激症状，尿常规和尿培养转阴性，同时能改善全身症状。尤其对长期用抗生素，而尿常规和尿培养仍未转阴性，全身状态差的患者，用本合方具有明显疗效。
小四五汤对于眼科疾病，也颇有疗效，常用于中心性视网膜炎、慢性轴性视神经炎、虹膜炎、硬化性角膜炎、角膜实质炎等。此外，小四五汤用于青壮年前列腺炎，也有较好的疗效。
3、柴苓汤
这是小柴胡汤与五苓散的合方。可用于治疗慢性肝炎及肝硬化腹水，对谷草转氨酶（GOT）、GPT和r-GPT等项肝功能指标均有明显改善，能减少肝腹水，且无明显副作用，可作为治疗慢性肝炎的有效方剂。对肾病综合征及糖尿病性肾病也有较好的疗效。另外，激素和柴苓汤并用用于系统性红斑狼疮（SLE）获效满意，可使血清总补体效价（CH50）恢复正常的时间明显缩短，尿蛋白完全消除率较高；对由于肾上腺皮质激素引起的GOT上升，柴苓汤也有明显预防作用，还发现柴苓汤可减少激素用量的20%左右。
4、小柴胡汤加桔梗、石膏
本合方于五官科最常用。急性化脓性中耳炎、流行性腮腺炎均表现有发热恶寒、脉浮、舌苔薄白或薄黄，但以胸胁苦满、脉弦作为投药指征。虚弱患者的鼻渊也常投本合方，在改善体质的同时，治愈此病。此外，急性甲状腺炎症状有红肿热痛、寒热往来者，投此方2~3天可治愈。
5、小柴胡汤合半夏厚朴汤
本合方常用于百日咳、慢性支气管炎、哮喘、更年期综合征、神经官能症，均以胸胁苦满、腹胀、精神抑郁作为投药指征。
6、小柴胡汤合麻杏石甘汤
本合方对喘息型支气管炎，尤其对小儿的喘息型支气管炎疗效显著。
7、柴陷汤
这是小柴胡汤与小陷胸汤的合方。常用于急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、支气管哮喘、胸膜炎、肋间神经痛、肝炎、胆囊炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、十二指肠郁积症。
用于急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、支气管哮喘时，以胸胁苦满、胸痛、心下痞满、少食纳减、咳痰黄稠作为投药指征。其审支气管扩张症，若伴有咳血时，应再应合千金苇茎汤；若痰难以咳出者，应合皂角丸。
用于胸膜炎、肋间神经痛，以胸胁疼痛、心下痞满作为投药指征。用于肝炎、胆囊炎、胆道功能紊乱，以胸胁苦满疼痛、心下痞满按之则痛、脉弦，苔薄黄、转氨酶升高作为投药指征。用于慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、十二指肠郁积症时，其证的特点必须是寒热错杂，虚实并见，方可投药。
8、小柴胡汤合马齿苋合剂
马齿苋合剂为中医研究院广安门医院的协定处方，由马齿苋、当归、大青叶组成。笔者用此合剂合小柴胡汤治疗10例带状疱疹，均服药3~5剂治愈，疗效优于单用马齿苋合剂，投药指征是局部红肿热痛、舌质红、苔黄、脉有力。
9、小柴胡汤合茵陈蒿汤
本合方常用于胆囊炎、胆石症，以胸胁苦满、心下痞痛、大便秘结、舌质红作为投药指征。陈守基①以小柴胡汤合茵陈蒿汤加味治疗胆囊炎、胆石症5例，其中4例症状消失，对间为26～30天，1例65天，出院后经追踪访问均未复发。其方组成为：柴胡、黄芩、半夏、白芍、厚朴、大黄、生栀子、海金沙、甘草、苦参、茵陈、郁金、白毛藤、芒硝，水煎服。
【类方鉴别】
小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散，此三方为《伤寒论》中主要的柴胡剂，也是经方柴胡剂之祖剂。此三方的适应病证相似，均有胸胁苦满、心下痞硬、腹部胀满，但小柴胡汤证比四逆散证虚，比大柴胡汤证更虚。大柴胡汤证和四逆散证均有便秘，而大柴胡汤证的便秘属阳明里实，呈痉挛性便秘，即便条细小、成块、坚硬，所谓呈兔便状；四逆散证的便秘属气滞，呈弛缓性便秘，即便条粗大，伴有腹胀满；小柴胡汤证无便秘。大柴胡汤证和小柴胡汤证均有发热，而大柴胡汤证的热型多见阳明腑实热型，小柴胡汤证属少阳热型；四逆散证无发热，但有四肢厥冷（手足不温）。通过上述病证表现，三方的应用便可区别。
【病例举要】
1、慢性胆囊炎
李某，女，34岁。1979年7月15日初诊。
素患慢性胆囊炎，近日因饮啤酒1瓶后，心窝部胀痛明显加剧，腹胀尤甚，欲呕吐，2天未解大便，舌苔薄黄，脉弦，体温37.7℃，此属少阳兼阳明证，宜和解少阳兼通阳明之实。投小柴胡汤加大黄3剂。
复诊：服2剂后大便通，其他诸症随之而减。再进1剂体温正常，诸症消失。续投上方去大黄3剂，以善其后，叮嘱按胆囊炎的饮食治理，即不饮啤酒，少食或不食芋类和大头菜、韭菜等。
2、急性肾小球肾炎
徐某，女，11岁。1977年6月18日初诊。患急性肾炎已11个月。现眼睑浮肿，胸胁苦满，纳少乏力，口渴，小便不利，舌暗，苔薄白，脉沉弦，血压140/95毫米汞柱。尿常规：红细胞（+）～（++），蛋白（+）～（++）。宜疏解少阳，通利三焦，淡渗利水，活血养血之法。投小四五汤。
复诊：服上药5剂后，小便通利，浮肿消失。又连服20剂，血压正常，尿常规转阴，同时诸症消失，追访5年未复发。
3、特发性浮肿
张某，女，39岁。1982年11月24日初诊。某医院诊断为“特发性水肿”已7年。患者7年来反复颜面、四肢浮肿，其肿势与月经无关，每因劳累和立位多时，肿势加剧，随之小便少，口渴，常伴有头痛。西医诸检查均未发现阳性结果，舌苔薄白，脉弦。投小四五汤。
复诊：连服上药7剂，诸症大减。再进6剂，其症完全消失。追踪1年多未复发。
图书名称：陈宝田教授经方临床应用
图书作者：谢炜，王福强，黄仕营主编