国医大师王琦教授治疗肥胖的经验！
现如今，减肥几乎成为了很多人的“老大难”问题……
《景岳全书·杂证漠·非风》云:“肥人多湿多滞，……宜于前治痰之法随宜暂用。”
北京中医药大学王琦教授认为，
肥胖与痰湿体质最为密切，
察肥胖临证之规律，
将肥胖分为气虚肥胖、
痰湿肥胖和血瘀肥胖三型。
现将其从体质论治肥胖的
有效经验，
整理如下☟
1. 气虚肥胖，减肥要用“加”法
对于肥胖的治疗，研究者采取的方法甚多，诸如抑制患者食欲，减少脂肪的摄入（如中枢神经抑制剂西布曲明、生物制剂瘦素等的运用），加强运动，加强排泄（如泻药的运用），手术抽脂等，均是以脂肪量减少、体重下降为目的的疗法，但是这些治疗很容易引起血压升高、口干、头晕、厌食等一系列副反应，且容易反弹。
王琦老师认为，单纯地使脂肪量减少，体重下降，用“减法”减肥并没有解决引起肥胖的根本问题。《石室秘录·肥治法》云：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能营运，故痰生之。”临床发现一些肥胖患者常见肤白肌松，稍活动即气喘吁吁，容易感冒，疲乏，困倦，嗜睡，舌苔白腻等气虚表现，故认为气虚是导致津液运化失司，脾不散精，精微物质运行输布障碍与转化失调，并最终导致肥胖的根本原因。
而且气虚也有可能是脾受湿困，代偿运化的结果。《临证指南医案·痰》云：“善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。”《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参卷十二》亦云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺；更不治痰而补脾，脾得健运，而痰自化矣。”王琦老师将具有这一系列表现的肥胖患者归于气虚型肥胖，指出治疗气虚型肥胖，健脾益气是关键。通过健脾益气，增强脾的运化功能，使痰湿得化，水谷精微得以输布，代谢障碍恢复正常，从而达到治疗气虚肥胖的根本目的。临床常重用黄芪以补气，白术、制苍术健脾燥湿，茯苓、泽泻、薏苡仁等健脾利湿。
病例
患者，男，57岁，2010年9月20日初诊。自诉心肌供血不足，嗜睡。严重睡眠呼吸暂停综合征，呼吸暂停112.5s。肥胖，身高175cm，体重120kg。甘油三酯8.28mmol/L，血压160/110mmHg。纳可，二便可。舌紫暗、苔黄腻。平素不吸烟，每天饮酒150~250ml。《丹溪心法·中湿》云：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧。”患者平素嗜酒无度，嗜食肥甘，湿邪困脾，脾气虚弱，脾气运化无权，代偿失司。辨为痰湿之体，归属气虚肥胖。药用黄芪20g，制苍术20g，白术10g，茯芩20g，泽泻20g，冬瓜皮30g健脾益气，淡渗利湿；白薇15g（另包)益阴除热；肉桂10g温阳化饮；配以决明子20g、熟大黄10g泻热导滞；姜黄10g、生蒲黄10g、荷叶30g降脂消瘀；莱菔子15g、紫苏子10g，豁痰宽胸理气；佩兰15g化湿醒脾。大量健脾益气之药的运用，健脾益气之力增强，脾胃得以运化，每日1剂，服药30天，痰湿之体、肥胖诸症有所改善。
2010年11月15日二诊：患者体重减3kg，血压145/85mmHg，甘油三酯2.4mmol/L，腰围121cm下降到117cm。继用健脾燥湿化痰，并增强扶正祛瘀消脂之功。上方去白术、决明子、姜黄、熟大黄、莱菔子、紫苏子、佩兰，加补益肝肾、化瘀祛脂之制何首乌30g、茜草15g、山楂20g，增黄芪至60g，泽泻至30g，生蒲黄至20g，白薇至20g，改制苍术为苍术20g。每日1剂，继服30剂。
2010年12月20日三诊：体重继减3kg，未服降压药血压控制在120~130/80mmHg，腰围下降到111cm，白天困倦。上方去茜草、山楂、白薇，加姜黄10g、熟大黄10g、昆布30g、藿香10g、佩兰10g、砂仁6g、蔻仁6g(后下），增黄芪至80g，茯苓至30g，减生蒲黄至10g，改苍术为制苍术30g。继用前泻热导滞、祛瘀消脂之法以巩固，增加醒脾芳香化湿之品。
2011年10月14日电话回访，患者诉降压药已停用1年，血压维持正常，白天困倦欲睡症状消失，血脂已降至正常。
2. 痰湿肥胖，祛“邪”逐层分消
“肥人多痰”之说，中医书籍多有记载。痰湿与肥胖的伴随关系已被普遍认同，临床常见一些肥胖患者腹部肥满松软，面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘，舌苔腻，脉滑等。王琦老师将具有这一系列表现的肥胖患者归于痰湿型肥胖，治则为化痰祛湿。
《杂病源流犀烛·痰饮源流》云：“痰之为物，流动不测，故其危害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”不同的痰浊部位，王琦老师用药也会有所不同。痰壅在肺者，多用紫苏子、莱菔子、白芥子等降气化痰；痰结在胸者，多用半夏、薤白、瓜蒌等温化寒痰；痰凝在脾者，多用白术、茯苓、苍术健脾祛痰；“治痰者，必当温脾强肾以治痰之本”，兼用制何首乌补肾益精，肉桂补命门心包之火，开胃化痰，健脾祛湿，“使根本渐充，则痰将不治而自去矣”。
病有轻、重、缓、急，同一种体质不同的个体之间也会对同一发病因素有轻、中、重的不同感受程度，以及对药物不同的耐受程度。
王琦老师认为，随着肥胖病程的进展，痰湿凝聚的程度也会有所不同。根据病程及临床表现，选择不同的药物，使痰湿之象分层逐级化解。
如病程较长，痰湿凝聚日久，用药祛疾之力可较重，如海藻、昆布等祛疾散结之品；
如病程较短，或者治疗已见好转，临床表现痰湿之象轻浅，用药化疾之力可较轻，如泽泻、冬瓜皮、茯芩等淡渗利湿之品。
病症常分布不均如见有痰湿凝聚之重象可用祛痰散结之重品，同时合用轻品，祛痰化浊于无形。可合用黄芪、制苍术、制何首乌、肉桂等健脾益气、补益肝肾、温阳化饮之品以扶正，内外统筹，标本分消。
病例
患者，男，34岁，2010年11月17日初诊。患者10年前始现肥胖，2年前检测甘油三酯3.49mmol/L，先后服用水飞蓟宾胶囊、脂必安至今，停药后血脂高多有反复；2010年11月8日查甘油三酯3.17mmol/L，血糖正常。腹部B超示：轻度脂肪肝，腹壁脐上脂肪厚度约1.93cm。刻诊：面部油脂多，头晕，头部易出汗，周身困倦，大便黏滞不爽，腹胀，尿黄，口干不苦，口黏腻。纳眠可。舌淡红边有齿痕、舌苔薄黄，脉沉而滑。身高170cm，体重80kg。患者痰湿内结日盛，故重用祛痰散结之重品，药用生蒲黄10g、姜黄10g、熟大黄6g、昆布20g、海藻20g祛瘀化痰，泻热通肠，消脂散结；合用化疾利湿之轻品，药用冬瓜皮30g、茯苓30g、泽泻30g淡渗利湿；重品与轻品逐层祛“邪”，配用黄芪60g、荷叶30g、苍术20g芳香醒脾，益气除湿；肉桂10g温化痰饮，益火消阴，制何首乌30g补肾益精降脂，共以扶正。三品合用，层次分明，内外分消。30剂，每日1剂。
2011年4月27日二诊：患者服上方30剂，甘油三酯下降至1.76mmol/L，停药4个月，甘油三酯升高至4.38mmol/L。继予前法调体巩固治疗。上方改苍术为制苍术20g，减其燥烈之性，茯苓、泽泻减至20g，少其淡渗利湿之功，去姜黄，加山楂20g，生蒲黄增至15g，加大消食导滞消脂作用。诸药合用，消痰、水、湿、瘀，消脂不燥，阴精得保，从而达到改善痰湿体质、减肥的目的。
2011年9月15日回访患者，诉继服上方3个月，7月22日检测甘油三酯为2.3mmol/L，后一直未再检测，但体重减轻6~6.5kg，头晕、头痛、乏力无汗、原多发肾结石小便混浊等症状均消失，脂肪肝、打鼾、油脂分泌均有减轻，服用王琦教授食疗方荷叶、冬瓜、山楂等进行食疗巩固。
3. 血瘀肥胖，活血降脂消瘀
《石室秘录·痰治法》中有“初起之痰”、“已病之痰”、“久病之痰”、“老痰”、“顽痰”等之说。王琦教授认为，肥胖在发病过程中有由脾虚运化失司导致的气虚之象，至湿浊内蕴的痰湿之象，最终还有浊聚生瘀的血瘀之象。《诸病源候论·痰饮病诸候》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”
痰饮致病也多有阻滞气机、阻碍气血的特点。王琦老师临床上将具有皮肤色素沉着、身体某部位疼痛等表现的肥胖患者归于血瘀型肥胖，治疗以行气活血化瘀消脂。药用姜黄、生蒲黄、山楂、熟大黄、当归、苏木等活血降脂消瘀。
病例
患者，男，21岁，2010年9月8日初诊。患者自幼肥胖，近4年来尤甚，增长20kg，身高173cm，体重113kg，口苦，面部易起痤疮，项部、腋窝及腹股沟发黑，易出汗，舌苔厚腻、质紫。平素喜熬夜、喜食辛辣，饮酒，每日吸烟7~8支。患者素蕴痰湿之体，痰浊凝聚日久，浊聚生瘀，属血瘀型肥胖。药用生蒲黄10g、熟大黄10g、姜黄10g、山楂20g祛瘀消脂；白芥子10g、紫苏子10g、莱菔子10g降气除痰；昆布20g、海藻20g化痰散结；荷叶30g、泽泻20g淡渗利湿；制苍术20g、黄柏10g健脾燥湿，泻下焦相火；肉桂10g补命门之火，健脾祛湿。药用30剂，日服1剂。
2010年10月13日二诊：患者体重无变化，面部及腋下暗黑色有消退。继用前述祛瘀化痰消脂之法，去黄柏、白芥子、紫苏子、莱菔子、山楂、肉桂，减昆布、海藻至15g，改制苍术为苍术，加用健脾补气祛湿之黄芪50g、茯芩30g、冬瓜皮30g、薏苡仁20g，加大祛痰消脂之功，再进30剂。
2010年11月10日三诊：体重同前，皮肤暗黑色有消退。继用祛痰消脂之法，加大黄芪用量至60g，荷叶至50g，昆布、海藻各至20g，去茯芩、泽泻、薏苡仁，加山楂20g、丹参15g、泽兰15g，共奏行瘀祛痰消脂之功，更进21剂。
2010年12月29日四诊：体重减4kg，继用前法，改苍术为制苍术，减其燥烈之性，去昆布、海藻、泽兰，加泽泻30g、茯苓30g、肉桂10g温化痰湿，药用30剂。
2011年9月26日电话回访，患者诉药进4个月面部色泽已明显改善，未再服药，坚持运动锻炼，体重现已减至95kg。
小 结
肥胖与痰湿最为密切，临床应紧抓治痰之要义，主方以调体为基础；病程发展有轻、重及变的不同，应严格观察病机之主导，组方可视分型而变化。王琦教授运用“健脾益气”、“祛痰分消”、“活血祛瘀”三法，体现了《景岳全书·杂证谟·非风》中“肥人多湿多滞，……宜于前治痰之法随宜暂用”；“治痰者，必当温脾强肾以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣”的治疗思想。因此，肥胖分“痰湿”、“气虚”、“血瘀”三型认识，体现了体病相关学说。
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