COVID-19的再感染病例是如何确诊的？疾病复发和核酸复阳的重要特征是什么？ / 四六文摘

截至2020年11月初，全球报告了近5000万例COVID-19病例，其中有3500多万人被定义为正在从疾病中恢复。根据美国CDC 9月10日更新的数据，尚无在首次感染后3个月内再感染SARS-CoV-2的确诊报告。然而，在2020年9月21日，欧洲疾病控制与预防中心（ECDC）发布了一份关于SARS-CoV-2再感染的报告，引用了几个病例研究，并呼吁对病例进行定义。

定义再感染、复发感染和核酸检测复阳对COVID-19的治疗和感染控制措施的实施有着重要的指导意义。这篇评论提供了从微生物学、临床实践和流行病学角度对COVID-19再感染的定义，以及对复发和核酸复阳的定义。

COVID-19再感染

许多呼吸道病毒，包括人类冠状病毒，都可以观察到再感染。呼吸道病毒的再感染可能是由于初始免疫反应弱或免疫反应减弱（如：呼吸道合胞病毒），或再感染其他基因型/种类的病毒（如：鼻病毒），又或再感染高度变异的病毒毒株（如：流感）。目前认为自然病毒感染后的免疫反应是不完整的，有再感染的可能。

2020年8月，To等人描述了一名来自香港的无症状患者，在第一次有症状的COVID-19发病后142天采集的样本中SARS-CoV-2 PCR检测呈阳性，第二个样本是在去欧洲旅行后在机场筛查检验到的，全基因组测序显示了第二次感染的病毒来自不同分支/谱系，SARS-CoV-2血清IgG抗体转化只发生在第二次发病期间，作者将此病例概括为SARS-CoV-2再感染。美国报告了另外两例可能的再感染病例。在这些病例中，第一次确诊COVID-19的患者，在随后2个月左右，因再次家庭暴露而出现了第二次感染，且症状更严重。基因组测序发现不同发病时期感染的病毒之间存在潜在变异，这些病例被认为是COVID-19再感染。

再感染的确诊

1、确认第一次发病的真实性-需要描述首次发病的病毒载量（Ct值>35可能意味着污染，而不是真正的感染）。只要有可能，应重新测试原始样品。

2、有再感染的证据，即不同时间点2次SARS-CoV-2 RT-PCR阳性伴Ct值＜35（或通过细胞培养或亚基因组RNA检测证明病毒复制的证据）。

加上：3、通过高通量测序(HTS)确认感染了2个不同分支/谱系的毒株，与当地流行病学相符(或有证据证明2次发病的2个不同的病毒有任何序列变异)。

另外：应该至少有一次，最好是两次，在第一次和第二次发病之间收集的两个不同样本的RT-PCR阴性检测记录在案。

临床实践中

再感染可定义为与COVID-19相符症状的临床复发，并伴有PCR阳性（Ct值<35），在初次感染发病后90天以上，密切接触或处于暴发环境，且没有其他感染因素的证据。在存在流行病学危险因素(即重大暴露)的情况下，如果第一次发病的临床症状消失，并且在新发病前两次PCR检测为阴性，则应考虑在最初90天内再感染。如果收集到病毒培养，预期呈阳性。

血清学不作为再感染定义中的一个因素。第一次感染后血清学可能呈阳性，也可能呈阴性。阴性的血清学表明缺乏有效的可检测到的免疫反应或是抗体减弱。阳性血清学表明，中和抗体效价不足以消除病毒，或者感染病毒与第一次感染有很大不同，不能被抗体识别。

流行病学角度

再感染可定义为从第一次发病起90天以上的任何阳性RT-PCR检测（Ct值<35），不考虑症状。由于通过基因型检测的方法确诊感染耗费时间和资源，任何疑似再感染的病例都应考虑隔离。关于90天内RT-PCR复阳的，需要对第一次和第二次发病样本进行进一步的基因型分析，以确定在此期间的再感染情况。

症状出现后90天内SARS-CoV-2 PCR复阳和COVID-19复发

一些文献描述了在核酸检测阴性以及临床恢复后SARS-CoV-2 PCR复阳的病例，或者是正在恢复的患者出现了反复发作的与COVID-19相符的症状，同时有RT-PCR阳性。这些病例是在急性疾病后90天内描述的，可能代表持续/动态的排毒，并伴有持续性或复发性临床疾病，而不是真正的再感染。此外，弱的复阳PCR(Ct值＞35)结果可能不能反映真正的活动性感染，检测到的可能是非复制型病毒。

重症和危重病患者住院COVID-19患者的临床病程可能延长。根据CDC的说法，90天内PCR阳性可能是延长的病毒排毒，而不是再次感染。

除了延长排毒外，14%的出院患者出现了PCR复阳。对病毒载量的仔细分析是解释所有这些研究的关键，结果之间的比较应该用标准化的病毒拷贝数来表示，而不是Ct值。

COVID-19复发

与COVID-19相符症状的临床复发，伴随着首次感染后90天内阳性/持续的RT-PCR，排除了流行病学暴露或其他致病原因。病毒培养可能呈阳性。全基因组测序证实同一病毒株。因此，需要进一步研究，以决定是否应考虑将这些病例隔离。

SARS-CoV-2 核酸复阳

在第一次发病后90天内无症状患者的阴性检测后，出现RT-PCR反应呈阳性。这些病例可能不代表复制型病毒，也不需要隔离。病毒载量低通常是PCR复阳的一个特征。

接下来的几个月可能会揭示再感染的程度。到目前为止，再感染似乎是比较罕见的。仍然需要进一步的研究，从时间范围、基因变化和血清学状态方面进行分析，为再感染、复发和RT-PCR复阳提供更准确的定义。此外，对于再感染和复发的病例，应考虑采取感染控制措施。

COVID-19再感染、复发和核酸复阳的定义