对话山东省临沂市人民医院李勇：创主动脉夹层新疗法，可解决基层医疗需求
毫不夸张地说，对急性主动脉夹层的治疗，就是一场与死神赛跑的生命争夺战。
“主动脉夹层”是临床常见的急危重症，近年来发病率呈上升趋势。“主动脉夹层”的分型为Stanford、Debakey分型。根据手术需求来划分，Stanford又分为StanfordA、StanfordB。
在主动脉夹层分型中，StanfordA急性主动脉夹层一旦发生，生命就会迅速进入倒计时。若非手术治疗，预后极差，48小时内病死率为 50%，1周内为70%，2周内可达90%。
目前国内对于急性Ａ型主动脉的手术治疗主要采用传统的孙氏手术，即四分支人工血管主动脉弓替换加远端支架血管置入术。较之国内外其他手术方式，孙氏手术简化了手术方式、缩短了手术时间、降低了手术并发症发生率及死亡率。
“但传统孙氏手术多存在出血、急性呼吸功能不全、急性肾功能衰竭、肝功能不全、脑部并发症、脊髓损伤（高位截瘫）等并发症，而这些并发症的出现均与深低温停循环存在直接或间接原因。”山东省临沂市人民医院心脏血管外科主任医师李勇介绍道。
山东省临沂市人民医院心脏血管外科主任医师 李勇
能否找到一种术中避免深低温停循环的方法，降低并发症死亡率？
在过去2年的时间里，李勇带着团队辗转多地，攻克技术难点，最终研究出分支优先联合阻断弓部术中支架血管避免深低温停循环的全弓置换术，可有效降低神经系统并发症和内脏器官损伤。
这项技术到底是怎么做到的？临床效果究竟如何？近日，动脉网记者针对此项技术的种种疑问，对山东省临沂市人民医院心脏血管外科主任医师李勇做了一场干货满满的专访。
痛点：患病率较高，但手术只有大医院才能做
有数据表明，急性主动脉夹层是目前心血管外科发病最快、进展最快、死亡率最高的疾病之一。全球发病患者约2000万人/年，其中21%的患者入院前死亡，68%的住院患者入院48ｈ内死亡。李勇指出，该疾病药物保守治疗作用有限， 急诊手术是最有效的治疗方法。
“患病率高，但手术只有大医院才能做。国内患者一般要去省级医院，大部分的市级县级医院都做不了。”李勇告诉记者。在这样的情况下，多数患者会错失最好的治疗时机。
而之所以大医院才能做，也是因为这项手术的难度大、对医生的要求高。“过去，老一辈的医生将全弓置换术形容为‘浴血奋战’，条件非常艰苦，技术有限，死亡率并发症率非常高。”李勇介绍。
全弓置换手术，是人全身被“速冻”至20摄氏度下，医生以最快的速度打开病人胸腔，快速切掉破损的心脏上端人体最大的血管，植进一种高分子涤纶材料做的替代品，恢复患者心跳。
“在做这个手术时，医生常常会高度紧张，因为一旦处理不当，病人就会有生命危险。”李勇说，在他接触的患者中，年龄普遍在四五十岁，这个群体的特殊性在于上有老下有小，手术的成功与否，关系到的不仅是一条生命，还是一个家庭。
“虽说随着技术的进步，现在的治疗手段比过去已经好很多了。但其实在临床的手术中，我们发现，依然还有非常值得改善的空间。”李勇说。
突破：历时2年研究，分支优先联合弓部阻断的全弓置换术产生
据了解，目前治疗Ａ型主动脉夹层的手术方式主要有传统的开放手术、微创的腔内杂交手术等，各类手术方式都有严格的手术适应症，但对于复杂型Ａ 型主动脉夹层目前倾向于开放的孙氏手术。
闻名业界的“孙氏手术”是由北京安贞医院心脏外科中心主任的孙立忠教授自主研发而成，该手术采用全弓替换加改良支架象鼻处理主动脉弓部复杂型病变的Ａ型夹层，死亡率由原来的30%降低到了5%，效果显著。
“做孙氏手术有很大的挑战，以前我们院都是请北京的专家来帮忙做，让他们帮我们做了两年以后，我们发现即使是请北京的专家来做，还是存在较高的并发症和死亡率。”李勇说。
“这样的一个结果逼着我们去想办法，在深入的研究后，我们发现并发症的产生跟手术中的深低温停循环有很大关系。”李勇告诉记者。而能不能解决这个问题，用其他的方式替代？在心外科工作了近30年的李勇，给自己定下了一个挑战——找到避免深低温停循环的方法。
2017年初，李勇开始着手关于避免深低温停循环的研究。“我提出来的这个切入点得到了不少同行的肯定，在研究过程中，也得到了北京阜外医院孙晓刚、徐剑珑等专家的帮助。研究团队成员共有7人，大部分是我们心血管科的医生。”李勇介绍道。
通过学习取经，再结合自己丰富的临床经验，李勇带领团队找到了可成功避免深低温停循环的技术。这项技术即是利用分支优先联合阻断弓部术中支架血管避免深低温停循环的全弓置换手术。
李勇介绍，为了达到避免深低温停循环的目标，他们将全弓置换手术分成两部分完成。第一步是分支优先。它确保了在手术开始时就通过右腋动脉建立整个大脑的持续灌注。
完成第一步后，主动脉弓已经去分支化。彻底游离主动脉弓以便能够迅速阻断弓部，弓部远端和支架象鼻一并阻断避免深低温停循环。剩下的手术就和通常的升主动脉手术一样了。
在2017年1月至2017年11月期间，李勇开展了连续13例患者采用阻断弓部术中支架血管联合分支优先技术行全弓置换手术，手术都非常成功。手术用时较之以前，由八个小时及以上缩短至五、六个小时，患者术后几乎没有神经系统并发症发生和肝肾功能损伤的情况产生。
“通过这个改良版的全弓置换术式，避免了深低温停循环，提供充分的大脑和内脏灌注，有效降低了神经系统并发症和内脏器官损伤，术后的患者醒过来更快了。”李勇告诉记者。截止目前，他已成功完成了四十多例的手术。分支优先联合弓部阻断的手术模式也得到了患者和同行们的认可。
“我觉得这项改良技术的意义在于，它将复杂的手术变得简单化。在术中最棘手的环节就是深低温停循环，避免了这个环节后，大部分的心脏外科医生都可以从容应对。”李勇说。
期望：特定手术材料工业化生产，疗法普及更多基层医院
改良后的手术可行性成果虽让人欢喜，但也引出了一些问题。李勇介绍，现目前，分支优先联合阻断弓部术中支架血管避免深低温停循环的全弓置换术需要用到特定的分支血管材料。
而这些材料，由于技术没有规模化推广开，还没有厂家生产。“现在的这些分支血管都是我们自己裁剪缝制。”李勇说。他期望，未来有可以生产该材料的厂家，解决材料方面的需求。
此外，分支优先联合阻断弓部术中支架血管避免深低温停循环的全弓置换术将原本技术要求高、实操难度大的手术简单化。李勇希望，这项改良技术能应用到更多的基层医院当中。
“这样患者看病就医也简单化了，不必往大城市跑，省去了很多麻烦。”李勇说。他透露，现目前已经有许多外省的医生专家向他咨询此项技术，未来对于这项技术的普及和推广，他非常有信心。
文 | 徐文娟
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