专访东软望海CEO段成卉：中国将创造全世界最复杂的DRG体系
10月23日，国家医保局发布关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知（医保办发﹝2019﹞36号），其中包括《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》。
《通知》要求，各试点城市要按照统一技术规范和分组方案开展有关工作，打造试点“一盘棋”，精准“本地化”，使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。强调试点城市医保部门统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码，做好相应的信息系统建设以及人员培训、监测评估、智能监测等工作。
与此同时，在前不久举行的全球医院精益运营论坛暨第二届HIA大数据国际峰会上，由东软望海建设的HIA数据服务平台上线，这也表明，随着DRG支付全面推进的政策启动，大数据驱动医院精益运营升级必将成为医院发展的重要战略方向，也成为价值医疗升级的基础保障。
作为多年耕耘DRG领域的行业专业人士，东软望海创始人兼CEO段成卉女士也接受了动脉网记者的专访，对DRG的方方面面进行了精彩的讲解。我们也将其主要观点整理如下。
东软望海创始人兼CEO段成卉
DRG是一个公平透明的支付工具
推动DRG在我国发展的原动力是因为我国社保资金的筹集在未来会越来越困难。中国人口结构是一个特殊的模型，新中国成立后直到六十年代都是鼓励生育的，八九十年代开始严格执行计划生育。按照预计，到了2030年后有可能会出现1个劳动力人口养育5-6个非劳动力人口的情况。
随着医学的发展，国人平均寿命变得越来越长，带病生存期也越来越长。这也进一步加剧了筹资问题的严重性。不光是我国，其他国家和地区在社保筹资上同样有巨大的压力和动力。因此，价值医疗发展趋势势不可挡。
无论是医疗机构，还是保险支付方，在这个阶段都承受着巨大的困难。段成卉认为医疗行业的从业者都应该有很强的责任感，意识到问题或者说困难的严重性，需要帮助支付方去解决越来越困难的控费问题。
“做DRG这件事我是有责任和使命感的。我觉得DRG不光是支付的问题，这场革命实际上是关系到中国老百姓的生命和生存质量的事情，”段成卉表达了对DRG的看法。
她认为DRG本质是付费工具，绩效考核只是过程不是目标。支付的根本便是支付费率，费率的基础则来自真实的医疗服务成本。因此，DRG的支付性带有明显的价值医疗特征。所谓价值医疗是指在一定的成本下，用合适的手段完成疾病诊治。
DRG的目标是为患者、保险支付方（社保或者商保）和医疗机构提供一个公平较为透明的评估工具。在此以前，不同医院甚至同一医院不同医生看病的价格都不一样。实施DRG后，同一种病的支付相对公平了很多。
这种公平性体现在三个方面：
首先，无论是公立医院还是私立医院，同一DRG体系下对同样的病例给出的打包价格是一样的。
其次，患者能够在同价支付的情况下选择治疗服务保障更好的医疗机构。
第三，医疗机构自身的服务效率水平变得更加重要。医院的成本管理好、效率高、医疗技术好，同一病组医院就能有结余。反之，如果医院临床路径管理不好，手术水平低甚至还有感染并发症，患者一直没法出院；或者，治疗的成本高于正常水平；医院就没有结余，甚至产生亏损。
在目前的机制下，医院彼此成本上有较大的差异。但因为成本完全被转嫁到患者和保险支付方头上，医院完全没有原动力对这种情况进行管控。
因此，DRG就变成了三方的约束机制。医疗机构在一定量支付定额的压力下，会力图提升诊疗水平并杜绝过度医疗。在同价同病的情况下医院如何在降低成本的同时保障质量，医生需要不断去寻求以最好的手术护理诊疗方案和用药方案让患者以最小的代价能够被治愈。从而使其目标和患者及保险支付方的目标逐渐趋同。
段成卉指出，DRG真正内涵的目标便是合理花钱合规办事。医院希望以最适合的临床服务路径能服务好患者。患者希望尽量少的治疗干预得到治愈。保险支付方也希望少花钱多办事。
DRG的成熟是一个持续深化改革的过程
纵观全球其他地区DRG的实施历史，我国DRGs将分阶段来实施，并且将是一个持续深化改革的过程。
第一个阶段是试点。不同地区对DRG分组的精细程度、支付管理细节和对医疗机构的评估程度差异较大。因此，试点时间也各有差异。与我国DRG体系类似的德国和澳大利亚分别都花了5年左右的时间完成试点。有了它们的经验教训，再加上我国在制度上的优势，试点周期有望缩短。
不过，由于我国过去积累的信息化基础和数据基础存在巨大的缺陷，这也将成为DRG推行初期的一大难点。
第二个阶段是全面推行。相比其他地区，我国全面推行DRG有很大的政策优势和政府主导优势。一方面，我国医疗属于典型的政策推动型；另外一方面，公立医院的服务量占比高达90%，且社保在医疗支出中占据绝对主导地位。这将使我国DRG全面落实得以行政制度保障。
尽管如此，段成卉认为DRG支付系统的成熟会遇到某些发达国家地区没有遇到过的复杂性。我国地域广阔，因各地区经济发展现状影响到医疗水平环境及筹资体系差别巨大，即使像广东省这样的富裕省份，粤北和粤南也有非常大的差异。
因此，段成卉认为我国不会全国通用一套到支付细目的DRG费率标准，而应该是本地化的。这个本地化不只是一个省，甚至到城市级应该有以国家分组分类为基础的动态费率标准。这也正是目前国家医保局正在组织试点城市积极推动的工作。
由于我国社保筹资一直以城市为单位，所以这将有利于DRG支付的本地化。直到每一个城市有自己的费率标准，实现城市内部的同病同价。这才是DRG最终成熟的标志。
作为先行者，东软望海目前已经深入到基层医院体系。在东软望海目前服务的3000多家医疗机构中，社区医院大概有1100家，二级医院大概900家，大型三级医院900多家。
据段成卉介绍，在早先，包括县域医院在内的基层医院仍然还在为如何从大医院对资源和病人的虹吸中生存而发愁。不过，从今年开始，国家卫健委强调基层医疗并发展县域医院及医共体，加之DRG的试点实施带来的效应。基层就医就诊人次明显增速。
“我认为有极大的可能，中国将创造一个全世界最庞大和复杂的DRG体系”，她说道。
DRG将使得4+7集中采购成为主动共识而非强制
段成卉同时提到，随着DRG的实施，医院的医疗服务将回归正常的价值，利润主要靠药品和材料加成的情况将极大改变。
DRG实施定额支付，比如，某特定编码疾病支付费率为3万元。如果医院的药品和材料采购成本很高，利润自然被药企和耗材厂商拿走了。医院本身没有结余，就谈不上工资奖金和持续性发展。
DRG的实施使得药品和耗材从收入变成了成本，每家医院对采购都有了降价的动力。而在以往，费用被加成转嫁到了患者和支付方身上，成为了医院盈利的主要来源。
随着DRG的实施，医院、支付方和患者三方的利益从博弈变成了共识。这将释放医院的优采集采的自主性，各医疗机构也会有主动的意愿联合采购。随着医院管理由被动管制变为主动控费的环境，每一家医疗机构具备更高品质和更合理价格的采供能力也是现代医院管理的核心竞争力。
段成卉强调合理用材用药有其专业性，没有任何第三方能代替医生的选择，最好的政策就是把责任、权利、压力给到医院，药品并非越便宜越好、越同制越好，比如抗生素的应用或许应该维持一定的多样性。否则，长期集采导致抗生素的单一使用，也可能造成某地区出现群体耐药性的隐患。与此同时，高值耗材也有个体差异存在。
DRG的“玉溪模式”带来了什么启发？
段成卉进一步表示，东软望海参与了全国部分地区的DRG支付尝试。其中，云南省玉溪市是具有有代表性的。
玉溪市的人口不多，只有200多万人，常见病组没有大城市那么复杂，这使其比较适合DRG试点。东软望海花费了大概两三年的时间，在当地医保局的统一部署下和医院进行联合调研并不断调试，并在专家的参与指导下实现了DRG分组规则的本地化优化，并参照本地医疗机构实际成本形成了玉溪的费率库标准。从试点开始至今两年多，整个流程标准稳定下来。如今，玉溪市已经在国内率先实现了全口径DRG支付。
玉溪DRG的试行带来了不少值得启发的结果。首先，在实施DRG后，分级诊疗在玉溪真的产生了直接效应。
无论软硬件、人力还是品牌，大三甲医院都是更好，但这也意味着高成本。在实施DRG支付后，三级医院的成本将不足以支撑一些基础病常见病的病组给付条件，甚至可能出现看一例亏一例的情况。再加上对于常见病DRG的支付费率倾向于对基层医院的给付水平，从而让基础病常见病下沉到基层医院。
在玉溪的例子中，可以明显地看到DRG这一支付改革对分级诊疗的促进。大医院在遇到这些病组时会将其分流到县域医院或者社区医院，宁愿通过专家下沉会诊的方式来诊疗。这样一来，大医院的业务量虽然有所减少，但病组难度系数提升，收入并没有减少。与此同时，县级医院的常见病基础病业务量增加。
一方面，这会对基层医疗有极大的帮助，基层医院的业务量有两位数以上的提升，医疗水平也会水涨船高。另一方面，患者不用再疲于奔命，基础病常见病在家门口就能治愈。在DRG的支付杠杆影响下，三级医院会主动扶持基层医院，或者是医生会诊。尤其经济相对落后的地区，往往也是交通不方便的地区，这对患者来说相对有意义。
与此同时，玉溪市的三级医院提高诊治疑难重症的诊治能力和水平，结余率并没有下降；当地的社保资金在近两年也都处于安全的水平。可以说，DRG的实施在玉溪实现了几方共赢的局面。这为DRG在全国的实施也带来了信心。
16年坚守造就东软望海的核心优势
“我觉得现在谈不上竞争优势，因为这个市场才刚刚开启，”在被问到东软望海在DRG的优势时，段成卉这样表示。
她表示，东软望海搭建HIA平台，邀请商业保险公司和社保的专家参与，并邀请具有影响力和地域代表性的医疗机构参与。这些都体现了团队多年来对DRG深刻的理解——作为一个公平透明的支付工具，DRG可以让患者、保险支付方和医院之间达成共识。正因为此，在一开始的时候，东软望海就意识到DRG这一生态环境应该是共建的。
一方面，没有医院的充分参与，DRG的编码规则、分组的合理准确程度及合理的费率制定都没有基础。
另外一方面，她强调DRG分组的费率基础绝不应该是基于历史的费用水平。因为我国现行的医疗服务价格具有特殊的历史原因。在过去，医疗服务价格跟成本处于脱轨的状态。以平均每台耗时5小时以上的神外手术举例，手术费用仅2000多元，远远不够直接成本。这也是导致医院营收主要转嫁到药品和耗材的重要原因之一。
因此，DRG的支付必须要改变这个现状，不能在之前错误的给付标准上再给一个错误的规则。通过采样成本管理好的地区和医院数据进行分组模型分析匹配，形成作业法为基础的成本费率库，这才是真正的DRG支付。
最终DRG是定额的，定额则是基于真实医疗成本形成的费率。东软望海在这个部分有着不可替代的先发优势。从成立开始至今16年，东软望海一直为医院提供成本核算的服务。将近1000家大型医疗机构每天都在积累真实的数据。利用这些数据，东软望海跟保险协会和政府医保部门积极合作，希望能够将更多的医疗服务成本变成合理的费率支付，从而让DRG支付标准更加回归医疗真实成本。
“东软望海是中国唯一一个坚持了16年，用作业成本法实施医疗项目服务成本和病种成本的服务商。1500余家医疗机构共建了HIA平台，必将有机会服务于国家的DRG试点城市的探索，”段成卉如是说。
*封面图片来源：123RF
文 | 陈鹏
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