什么是乙肝母婴阻断？这对于乙肝患者有多重要！
我国目前有HBV携带者约9600万，女性占40%，孕妇携带乙肝病毒约5-10%，围产期母婴传播是HBV最主要传播途径之一。
但自采取新生儿注射乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白联合免疫以来，婴儿感染率已明显下降，但仍有约10%的婴儿阻断失败。
一
乙肝母婴阻断前的传播途径
1
宫内感染
孕妇血液中的乙肝病毒通过胎盘感染子宫内的胎儿，这种感染也是产后进行阻断失败的主要原因。
2
产时感染
分娩时经过产道，新生儿接触了含有乙肝病毒的母体血液、阴道分泌物、羊水等被感染。
3
产后感染
新生儿出生后密切接触含乙肝病毒的乳汁和唾液，也有可能感染。
二
乙肝患者什么样的情况应该避免怀孕？
1、急性乙肝，明显的肝功能异常者。
2、慢性乙肝肝脏损害严重，证实为肝硬化，伴有明显血小板减少，脾脏功能亢进，凝血功能障碍等。
3、近期肝功能异常较为明显，且肝功能波动较大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血症。
4、伴有严重的肝外系统表现，如肾病、再生障碍性贫血等。
5、曾有过怀孕史，但因肝脏不能承受而终止妊娠者。
三
备孕阶段
免疫功能正常的患者在完成全部乙肝疫苗接种后可以获得足够的免疫保护，无需验血确认接种成功，不用监测anti-HBs滴度，也不必定期注射加强针。
例外情形的患者：
1、家庭成员有HBV感染者。
2、性伴侣为HBV感染者。
3、从事医疗等接触HBV传染源的工作。
ACIP乙肝预防指南（2018年版）建议上述人应确保自己完成了完整的乙肝疫苗接种（单价乙肝疫苗一共3剂次）。
第2、3类人需要确认是否接种成功，方法为最后一针结束1～2个月采血化验anti-HBs滴度，≥10U/L视为接种成功。
四
妊娠阶段
1
HBV筛查
乙型肝炎是一种传染病，母体是否存在感染对后续管理至关重要，因此推荐孕妇常规筛查HBsAg，阳性者还需加做HBV DNA。
2
HBsAg阴性母亲
妊娠期间可以安全接种乙肝疫苗，包括：单价乙型肝炎疫苗、甲型+乙型肝炎联合疫苗。
3
HBsAg阳性母亲
口服核苷(酸)类似物
母婴阻断失败的主要风险因素是母体病毒载量过高（≥10⁷copies/mL 或者 1.8×10⁶IU/mL），口服核苷(酸)类似物可以较快抑制HBV复制，理论上具有减少传染性、提高阻断成功率的作用。
在患者知情同意的前提下可以在妊娠第28～32周时口服拉米夫定、替比夫定或替诺福韦。出于保守考虑，HBV DNA≥ 2×10⁵IU/mL时应服药。
产后阶段
主要是分娩后的免疫预防以及哺乳期的特殊事项，根据母亲的HBsAg情况分类管理。
1
HBsAg阴性母亲
新生儿对乙肝疫苗的应答与出生体重关系密切，因此乙肝疫苗接种方案按照出生体重进行分类。
单价乙肝疫苗方案：
剂量：Recombivax 5μg 或者 Engerix 10μg。
第1次：出生后24h以内。
第2次：1～2月龄。
第3次：6～18月龄，无论如何不能早于164日龄（24周龄）。
联合疫苗方案（Pediarix，DTaP-HepB-IPV）：
第1次：出生后24h以内接种单价乙肝疫苗（Pediarix不能用于6周龄以下儿童）。
第2次：2月龄。
第3次：4月龄。
第4次：6月龄，无论如何不能早于164日龄（24周龄）。
单价乙肝疫苗方案：
剂量：Recombivax 5μg 或者 Engerix 10μg。
第1次：出院或1月龄。
第2次：2月龄。
第3次：6～18月龄，无论如何不能早于164日龄（24周龄）。
出生体重＜2kg的早产儿到了1月龄时，即使体重仍然未达到2kg，也能获得与足月正常出生体重儿相似的接种效果。
联合疫苗方案（Pediarix）：
第1次：出院或1月龄接种单价乙肝疫苗。
第2次：2月龄。
第3次：4月龄。
第4次：6月龄，无论如何不能早于164日龄（24周龄）。
由于接种成功率高达95％，非高危人群无需专门验血确认。
虽然日常生活密切接触可以对新生儿/婴儿构成威胁，但是暴露量很小，即使只完成第一针接种也能产生足够保护。
因此，就算家庭成员有HBV感染者（母亲除外）也无需专门验血确认。
监测抗体与加强接种
成功接种之后anti-HBs滴度通常会逐渐下降，最终低于10U/L甚至转阴。
由于存在免疫记忆效应，只要机体免疫功能正常，在少量暴露之后也能迅速重新产生高浓度anti-HBs，形成有效保护。
乙肝疫苗形成的免疫记忆效应至少持续30年。因此，如无特殊医学需要，不用监测抗体滴度，也不需要定期注射加强针。
3
HBsAg阳性母亲
处理的差异主要是：
（1）HBIg紧急预防。
（2）确保接种成功。
（3）哺乳期管理。
单价乙肝疫苗方案：
剂量：Recombivax 5μg 或者 Engerix 10μg。
第1次：出生后12h以内，另一肢体注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）。
第2次：1～2月龄。
第3次：6月龄，无论如何不能早于164日龄（24周龄）。
联合疫苗方案（Pediarix，DTaP-HepB-IPV）：
第1次：出生后12h以内接种单价乙肝疫苗，另一肢体注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）。
第2次：2月龄。
第3次：4月龄。
第4次：6月龄，无论如何不能早于164日龄（24周龄）。
单价乙肝疫苗方案：
剂量：Recombivax 5μg 或者 Engerix 10μg。
第1次：出生后12h以内，另一肢体注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）。
第2次：1月龄。
第3次：2～3月龄。
第4次：6月龄，无论如何不能早于164日龄（24周龄）。
联合疫苗方案（Pediarix）：
第1次：出生后12h以内接种单价乙肝疫苗，另一肢体注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）。
第2次：2月龄。
第3次：4月龄。
第4次：6月龄，无论如何不能早于164日龄（24周龄）。
口服核苷(酸)类似物或许可以减少宫内感染、分娩时感染，但是无法进一步降低母乳喂养的感染风险，因此，哺乳期不应预防性使用核苷(酸)类似物。
如果妊娠期因预防或者治疗的目的需要口服核苷(酸)类似物，或者哺乳期因治疗需要口服核苷(酸)类似物，可以选择拉米夫定、替诺福韦。因为这两种药物不构成哺乳禁忌证，虽然药物说明书并不推荐哺乳期服药。
（1）拉米夫定、替诺福韦可以进入乳汁，但是最终暴露剂量少于妊娠期用药。
（2） AIDS/HIV人群提供了大量哺乳期用药的病例，至少目前没有发现风险。
完成疫苗及HBIg注射之后就可以开始母乳喂养，此外：
（1）无需化验确认新生儿/婴儿体内已有足够anti-HBs。
（2） 无需考虑母体HBV DNA高低。
（3） 无需化验母乳HBV DNA。
现有资料无法说明乳头破损出血时继续母乳喂养是否足够安全。
以往的病原学研究显示即使没有血液污染母乳也可能具有高传染性（含有大量完整HBV颗粒），而流行病学研究表明母乳喂养并没有明显增加感染率。因此，可以间接推断血液污染母乳时感染风险并不高。
出于谨慎的考虑，建议已知乳头破损出血时不要哺乳：
（1）单侧出血只暂停出血一侧，正常侧继续母乳喂养。
（2）两侧都出血则临时改用人工喂养，直到伤口愈合。
（3）暂停喂养的乳房需用吸奶器吸奶（弃去乳汁），以保持泌乳能力，避免乳汁淤积。
完成全部接种流程后，需要通过验血确认接种成功或者不幸发生感染，方案：
（1）第9～12月龄时化验anti-HBs滴度、HBsAg，anti-HBs ≥ 10U/L说明接种成功。出生时注射的HBIg可以持续长达6个月，过早化验可能被误导。
（2）如果anti-HBs ＜ 10U/L，并且HBsAg阴性，可选方案有以下两种：
A、直接开始第二轮标准接种。
在完成第二轮接种之后的1～2个月复查anti-HBs滴度，≥10U/L视为补救成功。
B、先接种1剂乙肝疫苗，接种后1～2个月复查anti-HBs滴度，如果anti-HBs ≥ 10U/L，视为补救成功。
否则继续余下剂次接种，全部完成之后的1～2个月复查anti-HBs滴度，≥10U/L视为补救成功。
（3）经过上述两轮接种之后anti-HBs仍然＜10U/L（同时HBsAg阴性），视为疫苗无应答。
不建议做完整的乙肝两对半组合，尤其是胎传anti-HBc抗体可以持续长达24个月，造成不必要的误判。
如无特殊医学需要，无需抗体滴度监测，无需定期增强。
母乳喂养的感染风险很低，日常生活密切接触的暴露量极小，因此，母亲HBsAg阳性并不是抗体滴度监测、定期增强的医学需要。
无应答者继续反复接种意义不大，预防方法主要是切断传播途径，以及在暴露后启动紧急预防。
由于无应答者对疫苗不产生反应，因此暴露后紧急预防方案需要双剂次HBIg：
（1）首剂HBIg与普通人一样。
（2）1个月后再次注射HBIg一次。
诊断疫苗无应答需要两轮接种，通常在第15～18月龄才能发现。母婴阻断技术普及之前的研究资料显示，没有免疫保护下进行母乳喂养的感染风险也很低。
3
母亲HBsAg未明
主要采用ACIP 2018方案：
（1）如果无法获知母亲HBsAg情况（比如弃婴），按母亲HBsAg阳性处理。
（2）如果母亲有HBsAg阳性疑似证据（比如母亲自己陈述乙肝感染史），按母亲HBsAg阳性处理。
（3）如果母亲方便采血，则应尽快安排采血化验，同时：
A、如果新生儿出生体重≥2kg，出生后12小时内接种首剂乙肝疫苗，暂不注射HBIg。
尽快获得母亲HBsAg报告，如果为阴性，后续按母亲HBsAg阴性处理；如果为阳性，立即补注射HBIg（出生后7天内补注射仍然有效），后续按母亲HBsAg阳性继续处理。
B、如果新生儿出生体重＜2kg，而且无法在12小时内获得母亲HBsAg结果，则按母亲HBsAg阳性安排后续的免疫接种和HBIg注射。获知母亲HBsAg报告后，根据相应结果完成后续处理。
C、如果新生儿出生体重＜2kg，但可以在12小时内获得母亲HBsAg结果，则在获知HBsAg结果后决定是否使用HBIg。
母婴阻断三个注意事项
1、新生儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白都是必须的。乙肝免疫球蛋白作为外源抗体能够快速起到杀灭乙肝病毒的作用，而乙肝疫苗得在半个月之后才能起到保护作用。
因此，如果单纯只注射乙肝疫苗，对于分娩过程中受感染的情况是无法进行预防的。
2、如果胎盘在怀孕时间发生损伤炎症和其他原因损伤，破坏了胎盘屏障的完整性，乙肝病毒有可能直接侵入胎儿。
因此准妈妈们要注意保护好自己的腹部不受穿刺、碰撞、挤压和震荡，注意预防和治疗生殖道感染。
3、怀孕期间准妈妈没有必要注射乙肝免疫球蛋白，世卫、国家等官方都不建议注射。
End
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