胶质瘤复发治疗策略解读

　　脑胶质瘤是最常见的颅内原发恶性肿瘤，发病率为5/10万—8/10万。世界卫生组织（WHO）将脑胶质瘤分为四个级别：I、II级为低级别胶质瘤，分化良好，预后较好；III、IV级为高级别胶质瘤，低分化，预后较差。

　　部分患者在切除脑胶质瘤和进行术后放化疗之后，依旧阻止不了肿瘤复发的脚步。一般来说，胶质瘤的级别越高，越容易复发。胶质瘤为什么会复发？胶质瘤复发了又该如何应对？

　　脑胶质瘤术后复发的原因是什么？

　　总的来说，有症状的脑胶质瘤病人即使手术切除率达99%，仍会残留1x108个肿瘤细胞，如果化疗再杀死99％的残留肿瘤细胞，那么还有1x106个肿瘤细胞会成为复发根源。残留肿瘤细胞只有低于1x104甚至1x103个，才有希望依靠人体免疫系统消灭或控制肿瘤而达到临床治愈。

　　胶质瘤复发有很多方面的原因。比如说，1、由于胶质瘤本身的恶性程度比较高，从而复发的机率高；2、也有可能是由于病灶涉及重要的功能区，为了不出现术后瘫痪或者失语等情况，医生不能将肿瘤完全切除；3、还可能是由于个人体质的因素，患者对化疗药物不敏感等等。

　　复发胶质瘤应当怎么治？

　　手术治疗

　　国外一项研究总结了31项临床实验的研究结果，其中29项研究都支持再手术治疗，研究认为再手术治疗可以明显延长生存时间，改善功能，尤其是对于KPS评分≥70分的胶质瘤患者。

　　虽然胶质瘤患者再次手术之后可以获得一个适度延长的、高质量的生存时间，但由于恶性胶质瘤的增殖速度很快，且多呈侵袭性生长，因此单纯再手术治疗并不能完全治愈胶质瘤，应当再联合其他治疗方法。

　　化疗

　　2015年的一项国内指南推荐复发高级别胶质瘤患者使用替莫唑胺（TMZ），TMZ属于二代烷化剂-咪唑四嗪类衍生物，可透过血脑屏障后进人脑脊液。1999年，FDA批准TMZ用于临床治疗胶质瘤，TMZ的有效率达到50％左右。2014年欧洲ESMO指南也指出，对于之前未进行过化疗的复发胶质瘤患者，在复发后进行化疗是可以明显获益的。

　　靶向治疗

　　贝伐单抗是一种作用于血管内皮生长因子(VEGF)的单克隆抗体。2009年，FDA批准贝伐单抗用于复发胶质母细胞瘤（GBM）的治疗，贝伐珠单抗治疗GBM的中位PFS为4-4.2个月，中位OS为7.8-9.2个月。2014年，新英格兰杂志发布的一篇研究显示，贝伐珠单抗可改善患者生存质量，延长中位PFS。

　　免疫治疗

　　一项针对复发性GBM的随机、双盲的Ⅱ期临床试验REACT以EGFRvⅢ阳性的复发性GBM患者作为研究人群，对比单独使用贝伐单抗及使用多形性GBM疫苗联合贝伐单抗2种治疗方案对于目标人群预后的影响。

　　中期研究数据结果表明，对于从未接受过贝伐单抗治疗的EGFRvⅢ阳性的复发性GBM患者，联合治疗方案的6个月无进展生存率为27%，总生存时间为12.0个月；对照组的6个月无进展生存率为11.0%，总生存时间为8.8个月，差异有统计学意义（PFS：P=0.048，总生存时间：P=0.0208）。