大副、水头工作上点心，否则害死引水员

案例一：某轮绳梯踏板断裂导致引水员落水

2008年3月12日凌晨，巴拿马籍货轮XX轮抵港备车减速准备迎接引水登船。当时5-6级风浪，2-3米涌浪，能见度约5海里。船舶空载，舷高10.5米，受风浪不利影响船舶，虽然调整了航向，摇晃幅度仍然较大。船员按要求安放组合梯并检查完毕。6时左右，拖轮接近船舶左舷并多次调整速度及角度，把握时机，试图贴靠船舶。6时15分拖轮贴靠稳妥，引航员在拖轮人员的协助下先登上组合梯的绳梯部分，当一只脚接触舷梯末端踏板，另一只脚还在绳梯踏板上时，意外发生了。绳梯踏板一端突然断裂，引航员身体失去平衡，直接下坠跌落水中。拖轮及船舶紧急采取救助措施，引航员幸而获救。

原因分析

（一）直接原因

1.检查不细致入微，绳梯踏板欠缺维护断裂导致引航员身体失去平衡落水。

2.外界不利的风浪因素引起船舶摇晃。

（二）根本原因

1.平常未能高度重视检查登乘设施，多流于形式，未注重细节。

2.对异常天气不利因素及登乘环境风险评估不够全面。

3.指挥人员的指挥不到位，对危险的判断能力不足。

经验教训

1.每次使用前必须对设备的性能进行检查、试验，确保安全后才投入使用。

2.定期检查保养登乘设施活动部件（如旋转平台、踏板）及绑扎部位（如绳梯梯型楔块、琵琶头），使之处于良好工况。

3.提高相关人员的风险意识，加强培训力度。

案例二：某轮引水软梯断裂导致引水员落水

XXX轮024S航次，连云港-日照，装1412TEU/31335MT，吃水10.00/10.90米，2016年10月11日0525时连云港引水2人登船，0535时车备妥，0537开始解缆，0541时船舶缆绳全部解清离连云港30号泊位。0558时拖轮解离，引水告知准备右舷引水梯，离水面小于一米，0620时水手长报告放妥右舷引水梯至水面小于一米，使用引水梯和引水软梯组合梯放置。0705时过 NO.25浮，向左下线，航向050°，车微速进，航速7.5节，两名引水由大副陪同下驾驶台准备离船，0710时第一位引水爬至软梯一半处，右舷引水软梯第5踏板与第6踏板之间棕绳（从引水软梯释放滚轮处往下计算）突然断掉，引水随软梯落入水中，水手长立即向引水员抛掷救生衣，大副立即通知驾驶台停车，船长随即停车，右满舵，引航艇遂前往救助落水引水，0725时落水引水员被引水艇成功救起。

事故原因

（一）直接原因

由于引水梯因使用时间较长（41个月，如果从生产日期起算为53个月），边索棕绳老化，导致强度降低，负重后引起断裂。事后调查发现该轮引水员软梯的生产日期为2012年5月，实际使用日期为2013年5月。该轮自今年3月28日长兴船厂修船结束投入内贸航线后引水梯使用更加频繁，由于集装箱船舶主甲板通道狭窄和引水梯收卷后体积大、重量重，很难被回收到舱室内，导致引水员软梯长期处于室外风吹雨淋中，加速了软梯的损耗。

现场查勘引水员软梯边索的破损部位为软梯踏板位于两块三角支撑块之间的眼板内部，引水员软梯的断裂处可见棕绳已有变质的迹象，颜色灰暗，踏板与两边棕绳之间的连接有可见松动，不规则变形。

（二）主要原因

水手长对引水员软梯的检查、维护疏忽造成。

查阅船舶对引水员登离船装置的维护保养记录，最近的D级维护保养日期为2016年8月25日，月度的C级保养每月正常完成。船舶在2016年7月和8月均因软梯的踏步松动曾重新紧固，但是忽略了对引水软梯棕绳内部的检查，正由于日常检查、维护不够认真，未能及时发现软梯根部的棕绳内部已经局部霉烂，造成软梯强度下降，最终导致此次险情的发生。

船舶尽管按照公司SMS文件规定的保养周期对软梯进行了一定的维护和保养，但是由于个人经验、责任心、检查保养方式方法等等原因未能及时发现引水软梯边索的安全隐患。

性质认定

本次险情是由于该轮水手长对引水员软梯的检查、维护疏忽，以及大副对甲板关键设备的检查和维护缺乏有效的监管所致，是一起责任事件。