顽固性肩部疼痛看过来

肩部疼痛是常见的肌肉骨骼疾病，肩部疾病通常表现急性，亚急性或慢性疼痛，活动范围受限。顽固性肩部疼痛发生原因有肩关节退行性改变、肩周炎、肩关节骨折、肩袖外伤等，由于发生肌筋膜组织粘连、肌腱炎、创伤性关节炎、肩关节滑囊炎等改变而导致疼痛，进而影响肩部的运动，影响上肢关节功能和生活质量。肩部疼痛的有效治疗包括药物治疗，物理治疗，康复，外科手术和用于局部疼痛控制的选择性神经阻滞。长期服用止痛药物有可能导致消化道溃疡、出血等不良反应；糖皮质激素局封可能导致局部组织萎缩、骨质疏松、感染、肌腱自发性断裂等并发症。减少疼痛性肌肉痉挛和调节传人输入和运动控制可以通过肩胛上神经阻滞来治疗。

机制

顽固性肩周疼痛是临床上的常见病，对于该病的发病机制不同有着不同的看法，大多

数认为顽固性肩痛是机械压迫或者化学性炎性反应所致。目前有部分研究者认为顽固性肩周痛与肩胛上神经有一定的关系。其对肩部结构的广泛的感觉神经供应，包括后盂肱关节囊，肩锁关节，肩峰下囊和喙锁韧带。

治疗

1神经阻滞与射频：SSN阻滞应用肩痛患者(包括肩袖损伤和冷冻肩部)中具有减轻疼痛和改善肩关节活动度的效果。SSN阻滞提供显著持续的疼痛缓解、改善疼痛评分、增加肩关节关节活动度。然而，SSN阻滞的作用是短期的，虽然可以通过类固醇延长疼痛缓解。但较长时间的持续疼痛减少尚未报道，PRF神经调节SSN改善了顽固性慢性肩痛患者的疼痛和功能。在接受SSN的RF(射频热凝术)治疗可为慢性肩痛提供延长缓解的替代方法。传统的射频治疗破坏神经组织．从而防止疼痛信号的传播。并提供持续的疼痛缓解。然而，在高于45度的射频热凝温度会不可逆的损伤神经组织。

方法

患者俯卧于手术床，双侧肩关节下方垫枕，超声监测SSN以及穿刺针针尖位置。用聚维酮碘消毒肩胛骨区域。用5％利多卡因凝胶逐层麻醉。沿肩峰从肩峰向内侧划过一条线。线的中点被确定，并与脊柱垂直线平行。上部外象限的角度用一条直线平分。并且在该角度的顶点1 cm处的线上标记出穿刺点。在所有平面上垂直于皮肤的这一点插入射频套管针(10 cm，22 G，裸露端5 mm)。超声监视下在针尖到达肩胛上动脉旁后进行电压≤0．3 V、50 Hz的感觉刺激，肩关节发生可重现的感觉异常。进行2 Hz的运动刺激．0．4 V时出现肌肉的收缩。靶点确认后．进行PRF神经调节．行两组PRF循环(参数：32 V、42°C、2 Hz、120 S)治疗。治疗结束后拔除穿刺针，穿点贴无菌贴膜。治疗后要求患者平卧病床2 h。

图1蓝色表示肩胛上动脉

图2超声监视下射频套管针尖到达靶点

2玻璃酸钠注射

内源性的玻璃酸钠在关节内由滑膜细胞分泌，是关节滑液和软骨基质的重要组成部分，具有润滑关节、抵御感染、参与软骨修复等多种生理功能。补充外源性玻璃酸钠治疗骨关节炎的作用机制在于：(1)增加关节液的黏稠性和润滑性，减少组织的摩擦。(2)减少滑膜的通透性及关节内渗液。(3)降低血清和滑液中IL一1、IL一6水平，抑制免疫损害进程并缓解疼痛；抑制单核巨噬细胞和其他白细胞的趋化和吞噬作用，清除自由基。

(4)阻止炎性介质或软骨基质降解酶与软骨的接触，抑制软骨破坏，加速软骨合成代谢。玻璃酸钠可直接注射于肩关节腔，治疗骨关节疾患，减轻疼痛和骨质破坏，对于肩周炎的患者，可以取得较好的治疗效果。但是对于肩部骨折、肩袖外伤后顽固的肩部疼痛，尚未见应用玻璃酸钠肩关节注射的报道。

方法

璃酸钠肩关节注射，穿刺点在肱骨头的内侧，在喙突的下方，三角肌之内侧缘，常规

消毒，严格无菌操作。确认进入关节腔后，注入玻璃酸钠20mg及l％利多卡凶2ml，缓慢推注，注射完后拔出穿刺针，轻缓作肩关节的被动活动，以利于玻璃酸钠浸透于整个关节腔及软骨表面，起到润滑关节及修复软骨的作用，1次／周，共3周。