按项目付费弊端突显

按服务项目付费仍是医保支付的主流，其弊端已日益显露。

主要问题是服务项目太多，而医保既缺人，更缺专业知识来监督诊疗的合理性，导致过度诊疗普遍存在，浪费大量医保资金，加重患者就医负担，并可能带来医源性损伤。

医保总额控制，管不住乱收费

为克服按项目付费弊端，有的地方医保实行资金总额控制，给辖区内医院分配医保额度，等于将控费压力甩锅给了医院。

因为管不住不合理收费，医院仍会倾向多收费少干活，轻松挣钱。到了下半年，因为医保额度快要用满，医院可能会拒收医保患者，或者多让医保患者自费，最终损害患者利益。

单病种付费（包括DRGs和DIP付费）的本意，是通过大数据分析，得出某种疾病的平均住院费用，以此作为支付标准，鼓励医院节约成本。

现实是，医院会乐意收治病情轻，合并症少的患者，因为所花总费用会低于单病种支付标准，医院有赚头；

而病情重、合并症多的患者，医院要么分解住院，让患者分次住院解决合并症，要么干脆一推了之，既给患者带来不便，也加重患者就医成本。

在医疗关系中，患者处于绝对的弱势；而相对于医保，医院又处于绝对弱势。

医保只需要负责资金安全，不需要对医疗质量负责，容易出现上述自扫门前雪的情况，医保虽然省钱了，患者却多掏钱了。

要想不损害患者利益，医保与医院不应该总是在角力，而应互相合作。

医保总额控制，医院易乱收费少干活，推诿患者；单病种付费，易导致分解住院，或推诿重病人。医保控费最好的办法就是取长补短，将总额控制与单病种付费结合应用。

具体做法就是，医保推行DRGs付费时，只确定各分组的权重值，不确定具体费用金额，这样首先可节省大量测算工作量。

医保先预付部分经费维持医院运转，年终决算时用总医保资金额减去风险资金和外出就诊报销额，以及慢病门诊补偿等，剩余部分再根据各家医院总权重比例来分配。

这样做的好处是，年初不确定每个DRGs疾病组的具体金额，让医院搞不清每个分组病种的具体总费用标准，找不到控费压缩成本的基准，避免因控费使医疗服务缩水，或者对患者挑肥捡瘦。

而且这种方法能调和医院与医保的关系，毕竟医保将可分配资金毫无保留地给了辖区内医院，也在鼓励医院加强管理，节约成本；提高技术，留住患者，以分得更多医保资金。