辨证论治要领系列谈之《病机篇·上》--刘英锋
《病机篇·上》
各位同仁，前两讲我们主要讨论了辨证之核心目标的病因、病位的问题，现在我们继续谈谈辨证的核心目标的第三个问题——病机分类。在辨证三要素中，最复杂，最重要，最有特色的就是病机。
首先，要质问：什么是病机？
第七版中医基础理论教材中给出了一个较为模糊的定义：即疾病发生、发展与变化的机理。即前人所谓的“病之机要”、“病之机括”。而中医内科学教材，则通常在对某一病证进行理性分析时，将病因、病位、病机杂糅在一起，作为病理机制的串解，并将这种病理机制的整体串解称作“病机”。
我们认为上述两种认识中的“病机”是相对模糊笼统的。
因为，病机应该是与病因、病位相互对待的独立概念（三者都是证的三要素之一）。那它应该是什么呢？我们这里界定它就是：病因作用病所产生的异常机转，就比如一个不好的因素影响到某一个脏器，一定会使这个脏器产生不好的改变，这种不好——不正常的改变，就称之为病机。它的反面就是生机！
例如：我们就以普通风寒感冒为例：
证候表现：恶风寒，打喷嚏流清鼻涕，咳嗽咳白色泡沫痰···舌质淡红，苔薄白，脉浮。
辨证三要素结果应该是：
1.病因——风寒之邪
2.病位——肺卫、肺窍、或殃及肺脏······
3.病机——卫阳被遏、鼻窍不利、肺气不宣······
（综合的）病理分析：风寒侵袭肺卫、卫阳被遏故恶风寒，风寒犯窍、鼻窍不利则打喷嚏流清鼻涕，风寒犯肺、肺气失宣，肺气上逆故咳嗽咳白色泡沫痰······
注：如果以教材中所定义的病机而言，那么感冒的病机是什么呢？到底是卫阳被遏？还是鼻窍不利？还是肺气上逆呢？显然都不够具体；亦或者是我们只从病因、病位两方面来解释感冒的病机—“风寒犯肺”，那么治疗上又会存在不够精准，例如三拗汤亦可、止嗽散亦可以······
我们在“吹毛求疵”， 是要明确区分“病变机理的整体解释”与病因作用人体产生的具体“病理机转——病机”的异同。因为临床上通常疾病一般不会以单一病症表现出来，而其中一些症状反映了病因特点，一些症状反映了病位，还有些症状反映的则是病因作用机体某部后所产生的异常反应——这才是病机！因此，混合了病因、病位的通解，不能清楚表达具体病机，也就不利于具体指导的辨证论治了。
理清了这一点，我们就可以接着这个病机概念继续谈。
那么，病机有哪些类型呢？
作为生命活动不正常的改变，其实就是偏离了常态的变化，这种偏离常态的变化可以概括为以下三种类型：
一种是运动属性的变化，比如说气从寒化、气从热化等；
一种是活动状态的变化，比如说气的上逆、下陷、内闭、外脱等等；
还有一种是精气质地的变化，即气血津液的损伤、阻滞等。
因此，病机变化（异常机转），可以把它简要地概括为变性、变质与变态三个方面。
首先谈一下性质的变化（变性）
这个变化其实主要就是我们常讲的寒热属性的变更，但是谈到寒热属性的变更，我们通常只会想到的是八纲的寒热，其实八纲的寒热只是阴阳属性上的大分类，热性称之为阳性，寒性称之为阴性。而实际上具体到气化又有风化、寒化、热化、湿化、燥化、火化不同内容的。
比如说这个病属于寒性的，它并不一定是寒邪导致的，湿邪也可以导致；这个病属于热性的，热邪可以导致，但风邪也可以导致热性变化，燥邪也可以导致热性变化，火邪更可以导致热性变化。
因此，我们在辨疾病的性质变化时，不仅要明确八纲的寒热属性，更要具体到区分风、寒、热、湿、燥、火的哪一种性质的变化。
其实这六种性质的变化，才真正是古人最重要的细微的变化，我们中医称之为气化。所以，气化最直接的内容、最重要的内容是什么呢？不是气跟水的转化，而是气的风、寒、热、湿、燥、火的变化，这是气化的核心，可以说，占到气化的百分之七十、八十，如果你把这个丢了，中医已经丢掉三分之一了。其实风、寒、热、湿、燥、火的变化，在《内经》里是非常强调的，而在我们现在的基础课程中，基本上淡化掉了，好像只有六淫才有气的变化（外六气--自然界之六气），却不知人体本有六气的变化。所以往往在辨证时，仅确定八纲的寒热还是比较的、是有较大遗漏的，这种模糊和遗漏的情况在很多学生、甚至临床经验较多的中医中都出现过。而这里我要特别强调一下！
关于气化理论问题呢，说起来比较长，我这里只是强调提醒一下，自然有外六气，人体亦有内六气，所以很多疾病的变化和人体内六气是有关系的，一言以蔽之“同气相引”或“同气相求”。
例如就同样的伤寒而言，有的人会从热化、也有的人会从寒化，甚至从湿化···为什么会有不同的转化呢？最主要的是由于个人体质的差异。何种差异？首先是人体内六气的倾向差异而已。
比如说伤寒从热化，寒邪为什么会从热化，热化从哪里来呢？不是寒邪自己变成了热邪，而是寒邪郁闭了的阳气，使它的阳气蓄积而化热。这个蓄积化热的就是内六气的变化——素体阳明的燥热之气偏盛所导致的；
同样其他五经也各有相应的变化，例如太阴从湿化、太阳从寒化、少阳从火化、少阴从热化······六经从化都首先是内气的变化，同时它也会受外气的影响，例如少阴病本应从热化较多（少阴之上，热气主之），而在《伤寒论》中记载的却多是寒化证（四逆汤证、通脉四逆汤证、附子汤证、真武汤证等），少有热化证（黄连阿胶汤证、猪肤汤证），然少阴病在《温病条辨》中却有很多热化证的记载，例如青蒿鳖甲汤证、连梅汤证、加减复脉汤证等等，形成这种局面主要是由于外六气的干涉较强，影响到内六气的从化。············
总之，病机之变性（即气化）是比较复杂的，限于时间关系，仅论于此。