急性冠状动脉综合征的诊断和治疗：新进展以及原因?--对2020年欧洲心脏病学会指南的见解（下）
翻译：吕敏 编辑：未亚平
摘要
近50年来，急性冠脉综合征（ACS）的治疗一直是研究热点，这些研究成果使得ACS的预后有了显著改善。2020年欧洲心脏病学会（ESC）关于治疗非ST段抬高型心肌梗死患者的指南纳入了大型随机对照试验（RCT）在诊断和治疗该疾病方面的最新突破和进展。本综述的目的是阐述这些建议的新颖之处及理由。因此，我们罗列了关于反对冠状动脉造影前予以P2Y12受体抑制剂预处理、在ACS中优先选用普拉格雷作为P2Y12受体抑制剂、以及根据患者缺血和出血风险特征，基于不同持续时间的双联或三联抗血栓治疗的多种可用的抗血栓治疗方案的证据。我们还详细介绍了最近实施的0h/1h和0h/2h算法，以及冠脉CTA在排除中低危患者ACS方面的作用。
关键词：急性冠脉综合征 口服抗凝治疗 抗血小板 经皮冠状动脉介入
3.2 应该使用哪种P2Y12受体抑制剂？
根据患者的风险提供的所有可能性，在这些指南中选择一种个体化的方法。当出血风险非常高（即计划进行手术且存在高出血风险学术研究联盟[ARC-HBR]或PRECISE-DAPT评分≥25的一项主要标准）或很高（出血风险的一项主要标准- 如果HBR或PRECISE-DAPT得分≥25）时，氯吡格雷应是首选，双抗血小板治疗（DAPT）的持续时间分别为1个月和3个月。
当出血风险符合标准时，必须在替格瑞洛和普拉格雷之间选择其一。自从具有里程碑意义的PLATO研究和通过普拉格雷优化血小板抑制来评估治疗效果改善的TRITON-TIMI 38试验以来，基于阿司匹林和一种强效的P2Y12受体抑制剂（即替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT的使用一直是ACS患者抗血栓治疗的基石。直到最近，这两种药物中的一种是否最好用于ACS的治疗一直是一个公开的争论。在ISAR REACT 5试验中，与替格瑞洛相比，普拉格雷治疗与主要终点显著降低相关，这主要是由于再梗死风险的降低（HR 0.61 95%CI 0.44-0.85），而在BARC类型3、4或5型出血方面没有显著差异（HR 0.89 95%CI 0.66-1.20）。在该试验中，体重<60 kg的75岁以上患者每天减少维持剂量5 mg。这项专门的子研究中包括了27.4%的总人口，与以替格瑞洛为基础的单用方案相比，这种个体化的普拉格雷方案与维持抗缺血疗效有关，同时保护这些虚弱患者免受过度出血的风险。普拉格雷优于替格瑞洛的生理学解释仍有待进一步了解，因为这两种药物都能持续抑制血小板。最近的一项小型随机试验报告说，普拉格雷与改善内皮功能（通过支架置入后的内皮依赖性血流介导的桡动脉扩张来衡量）和减少炎症（通过与替格瑞洛或氯吡格雷相比的白介素-6水平来衡量）有关。替格瑞洛可能还会引起呼吸困难，从而导致停药的风险增加。根据2020年ESC NSTEMI指南，对于无ST段抬高的ACS接受PCI治疗的患者，应优先考虑普拉格雷（IIa级），而不是替格瑞洛。
3.3 PCI术后的抗血栓治疗方案是什么？
新一代药物涂层技术的应用、P2Y12受体抑制剂的推广以及降脂药物的应用，降低了PCI术后支架血栓形成和非支架相关心肌再梗死的风险。因此，持续DAPT的益处可能转化为较小的绝对缺血性事件风险降低，而潜在的出血风险增加可能会抵消这一风险。基于阿司匹林与强效的P2Y12抑制剂联用时仅可增加有限的血小板抑制作用的合理性，一些大型RCT评估了DAPT治疗1至3个月后早期停用阿司匹林的安全性和有效性，并延长了强效P2Y12抑制剂单药治疗。
尤其是，替格瑞洛联合阿司匹林与单用对冠状脉介入术后高危患者影响（TWILIGHT）试验将7119例行PCI的患者随机分组，其中大多数（即65％）为NSTEMI或不稳定型心绞痛，在三个月的常规DAPT或DAPT延长后，至少有一个高缺血性或出血风险的临床特征和一个高危病变的血管造影特征。试验发现，单用替格瑞洛治疗可减少BARC 2型、3型或5型出血（4.0%vs.7.1%HR 0.56 95%CI 0.45–0.68），而在缺血性事件方面没有任何显著差异。
如果不能采用TWILIGHT方案，患者应接受为期12个月的DAPT治疗，包括普拉格雷或替格瑞洛，尤其是当有高血栓形成风险标准时。然而，当患者被认为不适合强效血小板抑制时，也可以考虑指导性降低P2Y12抑制剂受体的水平，这相当于从强效PY12Y抑制剂（即普拉格雷或替格瑞洛）转换为氯吡格雷。这种降级应以血小板功能测试的结果为指导，如急性冠脉综合征慢性抗血小板治疗对血小板抑制反应性测定（TROPICAL-ACS）试验或CYP2C19定向基因分型的结果（在PCI（Popular Genetics）试验后对患者的预后进行评估）。尤其是这项Popular Genetic试验（包括2488例因STEMI行PCI的患者）报告称，与使用替格瑞洛或普拉格雷的标准DAPT相比，采用基因分型指导策略的患者大出血风险降低（HR 0.78，95%CI 0.61-0.98），以及防止一次PLATO 大出血或轻微出血（37例）所需的治疗数量，而在缺血性事件方面没有任何明显抵消。
对于缺血性事件高风险、无出血风险的患者，可考虑延长双联抗血栓或抗血小板方案。根据在阿司匹林-心肌梗死溶栓试验（PEGASUS-TIMI 54）、使用抗凝策略（COMPASS）和双联抗血小板治疗（DAPT）试验（图3）的基础上，可以考虑几种方案。这些试验的主要发现以及评估的抗血栓治疗方案汇总于表1。
3.4 风险分层
综合考虑ACS患者接受PCI的出血和缺血性风险是至关重要的，因为它直接影响抗血栓治疗方案的类型和持续时间。表2总结了先前与ACS后缺血性并发症高风险相关的各种临床标准。
根据2020年ESC NSTEMI指南，在高血栓风险（IIa类）和中度血栓风险（IIb类）的情况下，应考虑在阿司匹林基础上联用第二种抗血栓药物（即抗血小板或抗凝剂）进行长期二级预防。
然而，只有在没有高出血风险的情况下，才应考虑延长双抗治疗（DAT）的持续时间。最近，ARC-HBR提出了一个关于高出血风险的共识定义（表3）。
这一实用评分在一个独立的当代队列中得到了验证，其中大约一半的队列包括了ACS患者。该评分在2020 ESC NSTEMI指南中被引入，作为细化出血分层的潜在指导工具，比PRECISE-DAPT评分具有更好的敏感性。
3.5 慢性口服抗凝与抗血小板治疗的配对研究
对于需要长期口服抗凝剂的患者，几项大型RCT（包括多数以ACS为临床表现的患者）评估了基于非维生素K拮抗剂（NOAC）+P2Y12的DAT方案与采用维生素K拮抗剂（VKA）+阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂的三联抗凝疗法（TAT），结果显示前者可显著降低出血并发症的风险（表4）。
这些试验的Meta分析证实了出血量显著减少，并且缺血事件没有明显增加，尽管DAT与TAT相比，MI或支架血栓形成在数值上更高。根据这些累积的数据，2020 ESC NSTEMI指南建议在高风险人群中使用短期的TAT（即住院或PCI后最多一周），除非患者也存在缺血性风险事件的显著风险，并根据出血风险，基于NOAC和P2Y12拮抗剂的相关性，迅速使用DAT进行TAT 6-12个月（图2）。根据AFIRE试验结果，不再建议稳定型患者PCI术后DAT延长超过一年。事实上，AFIRE试验将2236例在一年多前已接受PCI或CABG治疗的房颤患者随机分组，分别予以利伐沙班（或VKA）的DAT治疗和单用利伐沙班的单抗治疗。口服抗凝剂单一治疗策略可显着降低大出血风险（HR 0.59 95％CI 0.39–0.89）以及死亡、中风、MI、全身性栓塞或不稳定型心绞痛的综合风险（HR 0.72 95 ％CI 0.55-0.95）。
4. 结论
根据大型RCT的最新结果，ACS的诊断和治疗仍然是快速发展的领域。ACS的抗血栓治疗已经有了显著的变化，普拉格雷成为首选的P2Y12抑制剂，而任何P2Y12抑制剂的预处理都是今后计划进行快速冠状动脉造影的禁忌症。在急性事件发生后，抗血栓治疗可以根据每个患者的缺血和出血风险特征进行个体化，基于或多或少延长的三联或双联抗血栓治疗，有多种可用的治疗方案。